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乳癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義

來源:中華醫學研究雜志 作者:高飛,張巖,柳運海作者單位:116100 遼寧大連,大連 2013-2-26

摘要: 【摘要】 目的探討乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義。方法103例乳腺癌患者行改良根治術,其中保留肋間臂神經65例,切除肋間臂神經38例。結果保留肋間臂神經組65例,腋窩及上臂內側皮膚感覺正常56例(占86。切除肋間臂神經組均有不同程度的皮膚感覺異常,嚴重者疼痛或燒灼感。...


【摘要】  目的探討乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義。方法103例乳腺癌患者行改良根治術,其中保留肋間臂神經65例,切除肋間臂神經38例。術后隨訪比較兩組患者術后上臂內側及腋窩部皮膚感覺功能。結果保留肋間臂神經組65例,腋窩及上臂內側皮膚感覺正常56例(占86.15%)。切除肋間臂神經組均有不同程度的皮膚感覺異常,嚴重者疼痛或燒灼感。手術時間兩組間差異無顯著性。結論保留肋間臂神經在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌改良根治術中安全可行,能有效保留患者上臂內側及腋窩皮膚感覺功能,提高患者術后生活質量。

【關鍵詞】  乳腺癌;改良根治術;肋間臂神經

  乳腺癌發病率逐年增高,手術治療仍是治療乳腺癌的主要方法,乳癌改良根治術已成為目前中國治療乳腺癌的主要術式。在保證腫瘤根治性的前提下,保留功能,提高乳腺癌患者生存質量,始終是治療乳腺癌所追求的。大連市金州區第一人民醫院普外一科2009—2011年對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留肋間臂神經乳癌改良根治術,效果良好,現報告如下。

  1資料與方法

  1.1一般資料103例經病理確診的乳腺癌,均為女性,年齡25~68歲,中位年齡45.6歲。腫瘤位于左側58例,右側45例。按國際抗癌聯盟(UICC)臨床Ⅰ期18例,Ⅱa期46例,Ⅱb期39例。病理報告均提示浸潤性導管癌,均行常規改良根治術。兩組患者在性別、年齡、手術方式、病理分期和術后化療方案等方面無差異,具可比性。根據在腋窩淋巴結清掃中是否保留肋間臂神經分為保留神經(含保留肋間臂神經上支或上干)組(65例)和不保留神經組(38例)。

  1.2手術方法在行乳腺癌改良根治術時,進行腋窩淋巴結清掃的過程中,切開喙鎖筋膜,顯露腋靜脈。于胸背神經,肩胛下動、靜脈淺面,與之垂直走行之神經即為肋間臂神經,仔細分離神經全程。亦可沿胸大肌表面切除乳腺組織及胸大肌筋膜至胸小肌外緣時,于胸小肌外緣后方與胸壁交界處,橫行穿出與胸長神經垂直走行之神經即為肋間臂神經,沿神經走行用雙極電凝分離筋膜脂肪組織至腋窩,該處往往有分支即單干分支型或多干分支型,注意避免誤傷切斷。

  2結果

  保留肋間臂神經組,上臂內側及腋窩部皮膚感覺正常56例,占86.15%。切除肋間臂神經組均有不同程度上臂內側及腋窩皮膚感異常,部分患者有上述部位皮膚疼痛或燒灼感。手術時間兩組差異10~20min,差異無顯著性。隨訪6~24個月未見腋窩腫瘤復發。說明保留肋間臂神經的乳癌改良根治術不增加腋窩腫瘤復發率。

  3討論

  肋間臂神經位于胸小肌外側緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌,有時還有第一或第三肋間神經的分支加入,直徑約1.0~2.0mm左右,在胸背動、靜脈淺面行走并穿過腋脂墊,繼而越過背闊肌上部前緣,于腋靜脈下方進入上臂,主要分布于上臂內側及腋部皮膚,其分布范圍存在個體差異。一般認為是純感覺神經。根據肋間臂神經外側皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況,分為5型[1]:Ⅰ型,缺如型;Ⅱ型,單干型;Ⅲ型,單干分支型;Ⅳ型,兩干型;Ⅴ型,三干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為多見。本組Ⅱ型27例、Ⅲ型23例、Ⅳ型13例、Ⅰ型2例。以往乳癌腋窩清掃中只強調保留胸長神經、胸背神經,對肋間臂神經未引起重視,術中往往予以切除,術后出現患側胸壁、腋窩和上臂內側等部位的疼痛、麻木和感覺障礙,使得患者長時期不能擺脫惡性腫瘤陰影,對患者的心理及生活質量有較大影響。1989年Vech等把腋窩淋巴結清掃術后腋窩、上臂內側出現持續性疼痛或麻木的情況命名為肋間臂神經綜合征[2]。隨著社會的進步、人民生活水平的提高,患者對生活質量的要求也越來越高,以往并不突出的肋間臂神經綜合征現在成為影響乳癌患者術后生活質量的主要問題。吳誠義[3]報道有三種尋找途徑:(1)經腋靜脈下方途徑(中間途徑):在找到腋靜脈后,向下清除腋淋巴結組織時,手指常可觸及橫行的琴弦樣索狀物,此即為肋間臂神經,然后順此神經由內向外清除其周圍脂肪、筋膜及淋巴組織,內至前鋸肌,外至背闊肌。(2)經其起始部途徑(順行途徑):在行腋部清掃時先找到胸小肌外側緣,在其與第二肋間隙的交界處用手指鈍性剝離脂肪,常可觸及橫行琴弦樣之肋間臂神經,再由此向外側分離直至背闊肌前緣。(3)經背闊肌途徑(逆行途徑):在找到背闊肌后于前緣處剝離脂肪常可找到該神經,然后向內側解剖至前鋸肌處。作者認為經起始部途徑神經位置固定,易于尋找,先找到胸小肌外側緣,在其與第2肋間隙的交界處用手指常可觸及橫行的肋間臂神經,再由此向外側分離直至背闊肌前緣。在保護肋間臂神經的過程中,還應遵循腫瘤手術中“銳性切除”的無瘤技術,不要因為刻意保留肋間臂神經而采用血管鉗鈍性分離腋窩脂肪淋巴組織,以免過多擠壓局部組織,導致瘤細胞的醫源性播散。但如果發現腫大的腋窩淋巴結較多或已經融合甚至有粘連并浸潤該神經,則應放棄保留肋間臂神經,以免影響手術效果。為保證術后該神經的功能,在進行神經解剖時應注意電刀功率不宜太大,以免灼傷神經而影響術后神經功能。Temple和Ketcham[4]報道保留肋間臂神經50例,95%患者感覺正常。韋尉東等[5]報告肋間臂神經切斷術后上臂感覺障礙發生率為73.3%,保留組22.2%。本組結果顯示,保留神經組與切除神經組術后患側上臂內側及腋窩皮膚感覺異常發生率分別為13.85%(9/65)、100%,兩組比較,差異有非常顯著性(P<0.001)。對于部分保留肋間臂神的患者術后仍出現上肢感覺障礙,筆者認為與術中該神經被牽拉或挫傷有關,也可能因為部分患者術后瘢痕形成所致。本文保留神經組發生率為13.8%(9/65)。至于保留肋間臂神是否會增加腋窩腫瘤復發,Torresan等[6]報道,保留組和切除組患者術后3年無1例復發,并認為保留肋間臂神經并不明顯延長手術時間,也不會減少淋巴結清掃的數目。吳誠義[3]對131例保留肋間臂神經的乳腺癌手術治療患者隨訪5年,也未見有胸壁或腋窩復發。本文保留神經組65例,隨訪6~24個月,未見腋窩腫瘤復發。總之,保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術并不增加手術的難度和延長手術的時間,不增加腫瘤的術后復發,不加重患者的手術負擔,但術后卻可明顯改善患者生活質量,減輕患者術后上肢功能障礙的發生率,具有重要的臨床應用價值,值得推廣。

【參考文獻】
    1吳誠義, 姚榛祥, 吳凱南,等. 乳腺癌腋淋巴清掃術中保留肋間臂神經的方法和意義. 外科理論與實踐,2001,6(4):210-212.

  2Vecht CJ,Van de Brand HJ,Wajer OJ. Postaxillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve. Pain,1989,38(2):171-176.

  3吳誠義. 131例乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的探討.中華普外科雜志,2002,17(5):311.

  4Temple WJ, Ketcham AS. Preservation of the intercostobrachial nerve during ahrydissectionfor breast cancer.Am J Surg,1985,150(5):585.

  5韋尉東,王欣,戎鐵華,等. 乳腺癌手術保留肋間臂神經的方法及臨床意義.中華外科雜志,2005,43(17):1136-1138.

  6Torresan RZ, Cabello C, Conde DM, et al. Impact of p reservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer.Breast J,2003,9(5):389-392.

  


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