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三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除的臨床體會

來源:中華醫學研究雜志 作者:鄭建偉,杜富波△,朱小春,林強強作者單位:850007 2013-2-26

摘要: 【摘要】 目的總結三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除的手術方法及臨床療效。方法對1999年1月—2011年11月本院施行的86例腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除的臨床資料進行回顧性分析,其中慢性結石性膽囊炎72例,急性結石性膽囊炎5例,膽囊息肉9例。慢性闌尾炎67例,急性闌尾炎19例。結論三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除手術可同時治......


【摘要】  目的總結三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除的手術方法及臨床療效。方法對1999年1月—2011年11月本院施行的86例腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除的臨床資料進行回顧性分析,其中慢性結石性膽囊炎72例,急性結石性膽囊炎5例,膽囊息肉9例;慢性闌尾炎67例,急性闌尾炎19例。結果全部患者均順利完成手術,無中轉開腹,無手術并發癥。62例獲得門診或電話隨訪,隨訪率71.1%,隨訪時間2~60個月,平均31個月,無殘株炎、粘連性腸梗阻等手術并發癥發生。結論三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除手術可同時治療膽囊和闌尾病變,具有省時、創傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短、醫療費用低等優點。

【關鍵詞】  腹腔鏡手術; 膽囊切除術; 闌尾切除術; 三孔法

  【Abstract】ObjectiveTo study the clinic application of combined laparoscopic cholecystectomy with appendectomyMethodsThe clinical data of 86 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic appendectomy(LC+LA)between January 1999 and November 2011 in our hospital were retrospectively analyzed. There were 72 cases of chronic cholecystolithiasis and 5 cases of acute cholecystolithiasis,and 9 cases of polypoid lesions of gallbladder in 67 cases of chronic or subacute appendicitis and 19 cases of acute appendicitis. ResultsAll the procedures were successfully completed without conversion to open surgery and postoperative complications occurred. Among them,62 cases were followed up in clinical or calling, with the follow-up rate being 71.1%.The following-up time was from 2 to 60 months(mean 31 months).No postoperative complication such as residual inflammation or adhesive intestinal obstruction occurred.ConclusionThis procedure can treat the diseases in the gallbladder and the appendix with quick operation, small trauma, quick rehabilitation, less complications ,less charge and shorter hospital stay.

  【Key words】Laparoscopic operation; cholecystectomy; appendectomy; three holes method

  腹腔鏡下多器官聯合手術能有效處理腹腔內多個病灶,減少傳統開腹手術中需延長切口及多切口引起的創傷、并發癥,體現了腹腔鏡手術的優越性。腹腔鏡膽囊切除術(LC)及腹腔鏡闌尾切除術(LA)因其具有創傷小、失血少、恢復快、痛苦少、瘢痕小、住院時間短、治愈率高等優點,已逐步為廣大患者所接受。1999年1月—2011年11月開展86例腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術,均取得滿意療效。現報告如下。

  1資料與方法

  1.1一般資料本組86例患者,男39例,女47例;年齡16~68歲,平均39.1歲。慢性結石性膽囊炎72例,急性結石性膽囊炎5例,膽囊息肉9例;慢性闌尾炎67例,急性闌尾炎19例,急慢性結石性膽囊炎、膽囊息肉均在入院時根據患者病史、臨床表現、實驗室和B超檢查診斷。

  1.2方法術前常規檢查明確診斷,對手術的難易程度做出評估。均采用氣管插管全麻,術前12h禁食水,手術前30min排空膀胱,不留置導尿及胃管。患者仰臥左傾斜,取頭高足低位行三孔法LC術常規切除膽囊。然后體位改為平臥位,腹腔鏡移至劍突下Trocar,術者與扶鏡者交換位置,利用臍部孔和右上腹孔進行操作。置入無創傷抓鉗,分離顯露回盲部及闌尾,明確闌尾部位、炎癥程度,抓鉗提起闌尾頭部和系膜,用電凝鉤或超聲刀分離闌尾系膜,超聲刀直接凝固切斷,或施夾或套扎后切斷系膜至闌尾根部。在闌尾根部0.5cm處套扎或腔內絲線結扎或上鈦夾夾閉,在線結遠側1.0cm處上鈦夾,兩者之間切斷闌尾,將闌尾殘端黏膜電凝燒灼,不作荷包縫合。將闌尾放入標本袋中取出。盡量避免闌尾與腹壁接觸,防止切口感染。根據病情和手術情況決定是否放置引流管。

  2結果

  86例均獲成功,無中轉開腹,無手術并發癥,手術時間30~60min,平均時間45min,術中出血量少,平均(10±20)ml,術后清醒大多可下床活動。8例炎癥重者放置腹腔引流管,1~2天拔出。術后抗生素使用時間平均48~72h,平均住院(3~6)天。62例獲得門診或電話隨訪,隨訪率71.1%,隨訪時間2~60個月,平均31個月,無殘株炎、粘連性腸梗阻等手術并發癥發生。

  3討論

  3.1LC聯合LA病例納入標準[1](1)急性闌尾炎入院,術前檢查明確診斷有膽囊結石、膽囊息肉病變;(2)膽囊結石、膽囊息肉樣病變、急慢性膽囊炎入院,既往有急性闌尾炎發作史或慢性闌尾炎反復發作;(3)膽囊結石、膽囊息肉樣病變、急慢性膽囊炎入院患者要求同時做預防性闌尾切除術。

  3.2腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術的操作要點(1)術中氣腹壓力應維持在1.4~1.6kPa左右。由于CO2經腹膜吸收,氣腹壓力過高可使細菌侵入,雖氣腹壓力過高有利于手術操作,但影響心肺功能、氣胸、縱隔氣腫、氣體栓塞及ARDS。氣腹壓力若低,則影響手術視野,不便于操作。(2)術中持鏡者要根據手術需要隨時調整鏡頭;(3)膽囊切除后,先將膽囊置于右膈下而不取出,以避免擴大戳孔后Trocar旁漏氣,影響LA手術的操作[2];(4)為使手術視野充分暴露,行闌尾切除術時,體位改為足高頭低位,繼續保持左側傾斜;(5)術中闌尾系膜和殘端的妥善處理是手術成敗的關鍵。處理闌尾根部常用方法有絲線結扎、鈦夾或生物夾夾閉法、圈套器套扎法。鏡下絲線結扎如遇闌尾系膜水腫或技術原因造成結扎不牢靠時有術后系膜出血的可能,因此建議單線結扎不可靠時可雙重結扎或上夾加固。鈦夾夾閉法簡單、快速、實用,一般用2個鈦夾并排夾閉處理闌尾殘端和系膜,鈦夾做夾閉處理時,夾閉的力度要適中,否則可能造成術后殘端瘺和系膜血管出血。處理闌尾系膜方法還有體內不留異物的超聲刀或Ligasure凝固法和階梯雙極或單極電凝法,后者經濟但潛在出血風險。我們認為根據自己所具備的技術條件及患者經濟承受能力來選用適當的方法為宜。是否放置引流視術中情況而定,如炎癥較重,可于文氏孔或右側盆腔放置引流管引流。

  3.3三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術的優越性(1)手術創傷小,減少了戳孔,腹壁幾乎不留手術瘢痕,手術時間短,安全,術后恢復快。(2)一次麻醉聯合兩個手術,減少了患者需多次手術的痛苦,縮短了住院時間,減少了醫療費用。(3)該手術不需翻動牽拉腸管,對腹腔臟器干擾少,減少了腹腔臟器粘連機會。(4)對于肥胖及糖尿病患者,此術式能夠充分暴露手術視野,同時降低手術切口感染概率[3]。LC±LA具有安全、可靠、創傷小、痛苦輕、住院時間短、胃腸功能干擾少、恢復快、術后瘢痕小而美觀,術后使用抗生素時間短,切口感染、切口疝等并發癥發生率低等優點,并可以同時診斷和治療腹腔內的其他疾病,特別是對要求腹腔疾病聯合手術者、肥胖、糖尿病、診斷不明確、育齡期婦女和異位闌尾優勢十分突出,效果明顯,值得臨床更進一步推廣與探索。我們體會,規范的手術原則、合理的手術方案、術者的手術經驗以及圍手術期的處理是減少手術并發癥、安全施行腹腔鏡下膽囊闌尾聯合切除術的保證。

【參考文獻】
    1張俊杰,秦長江.腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術126例報告.中國微創外科雜志,2004,4(5):424-426.

  2林康,葛秀麗,李恒平,等.腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術的臨床應用.腹腔鏡外科雜志,2005,10(5):302-303.

  3艾克拜爾·艾力,克力木,牛偉亞,等.腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術的臨床應用.臨床外科雜志,2010,18(12):808-810.

  


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