摘要: 【關鍵詞】 冠心病心絞痛 冠心病心絞痛是老年人中的常見病、多發病，不及時發現往往導致嚴重后果，而老年心絞痛患者表現不典型者較多見，臨床醫生如果認識不足或警惕不夠，極易誤診或漏診。2012年1月間診治的老年不典型心絞痛46例，現結合文獻，分析如下。2臨床特點(1)首發癥狀：疼痛部位不典型：頸部以上部位疼痛，包......
【關鍵詞】 冠心病心絞痛
冠心病心絞痛是老年人中的常見病、多發病，不及時發現往往導致嚴重后果，而老年心絞痛患者表現不典型者較多見，臨床醫生如果認識不足或警惕不夠，極易誤診或漏診。筆者收集了某部兩個干休所2007年1月—2012年1月間診治的老年不典型心絞痛46例，現結合文獻，分析如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組46例病例中，男34例，女12例;年齡76～89 歲，平均82.3歲;病程1個月～20年，平均16年。所有病例均反復檢查靜息心電圖，根據癥狀、體征、誘因及緩解因素、心電圖檢查綜合分析做出診斷，4例心電圖正常者經冠狀動脈造影或心臟CTA證實為冠狀動脈明顯狹窄。
1.2臨床特點(1)首發癥狀：疼痛部位不典型：頸部以上部位疼痛，包括牙痛、咽痛、下頜痛9例，肩背部及上肢疼痛7例，上腹部疼痛6例，肋間神經痛4例;非疼痛癥狀：胸悶或呼吸困難10例，心悸5例，頭暈、乏力2例，咽喉部緊縮感2例，呃逆1例。(2)誘因：無明顯誘因者38例，僅有8例由活動或情緒激動誘發;(3)心電圖：反復靜息心電圖檢查正常者4例。(4)合并疾病情況：46例患者均合并2種以上疾病，其中合并高血壓42例，糖尿病16例，高脂血癥38例，頸椎病12例，腦血管病8例，慢性阻塞性肺病6例，慢性膽囊炎4例，腰椎間盤突出4例，反流性食管炎3例。
2討論
心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢，常發生于勞動或情緒激動時，持續數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失[1]。但在老年人中，常常由于多種因素影響，導致表現不典型。
2.1疼痛部位和持續時間不典型該組病人疼痛部位不典型26例，占56.5%。疼痛部位可以在牙部與上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜、下頸椎、上胸椎、肩(尤其是左肩)、背部、上腹部及上肢等部位疼痛。據相關報道，有的疼痛甚至發生在肛周及下肢[2]。持續時間可以在數分鐘以內，也可以超過30min。易誤診為其他疾病。
2.2非疼痛癥狀較多心絞痛有時并不完全表現為疼痛。本組病例中非疼痛表現有20例，占42%。患者對心肌缺血的感覺可以是疼痛，也可以是疼痛以外的癥狀，如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、咽喉部緊縮感、左上肢酸脹、呃逆、胃灼熱、出汗等癥狀。這些非疼痛癥狀在老年患者發生率明顯高于中青年人，多與心衰與糖尿病植物神經病變有關。心肌缺血引起左室舒張、收縮功能減退，表現為呼吸困難和疲倦，稱為心絞痛等同癥狀[3]，如同心絞痛一樣，也是提示心肌缺血的征象，因此，診斷心絞痛時，不能只注意胸部癥狀，對于反復出現一過性非痛癥狀均應考慮本病的可能，并仔細觀察發作時的心電圖和對硝酸甘油的反應。
2.3靜息心電圖可正常心電圖檢查是發現心絞痛最為常用的輔助檢查，但由于老年患者冠狀動脈病變廣泛，心絞痛發作時可能對稱的病變血管同時發生缺血，兩者產生的缺血性心電向量相互抵消，體表心電圖便可表現為正常[4]。因此，僅靠心電圖診斷此類患者容易誤診、漏診。
2.4冠心病病史長，并存疾病多由于老年人各種臟器功能減退，進而發生生理、病理改變，常常多種疾病共存。以伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦血管病為多見。幾種病癥相互作用、相互影響、互為因果。在診斷和治療過程中應予以充分重視。
2.5誘因常常不明顯本組病例38例無明顯誘因占83%。因此值得引起重視的是，老年心絞痛不僅活動或情緒變化可以誘發，在靜息狀態下也可以發作。綜上所述,對于老年患者心絞痛的診斷，既需要臨床醫生耐心細致的詢問病史、查體、必要的理化檢查，又要結合病人年齡、癥狀不典型、合并癥多、變化大等特點，進行綜合分析。
【參考文獻】
1陳灝珠.實用內科學，第11版.北京：人民衛生出版社，2001：1373.
2王寶全.不典型心絞痛二例.中華老年醫學雜志，1995，14(1)：51.
3楊復真，曲輝.早期心電圖正常的急性心肌梗死20例觀察.中原醫刊，1995，12(7)：31-32.
