摘要: 【摘要】 目的探討反復下呼吸道感染病原學分布。方法對2010年6月—2012年4月間齊魯石化中心醫院反復下呼吸道感染住院患兒500例，采用無菌負壓吸引法采集新鮮痰液，進行細菌培養。結果500例患兒中345例病原學檢測陽性(69%)，單純病毒感染75例(15%)，單純細菌感染60例(12%)，單純支原體感染125例(25%)，混合感染85例(......
【摘要】 目的探討反復下呼吸道感染病原學分布。方法對2010年6月—2012年4月間齊魯石化中心醫院反復下呼吸道感染住院患兒500例，采用無菌負壓吸引法采集新鮮痰液，進行細菌培養;鼻咽深部吸取物，直接免疫熒光法檢測病毒，酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清支原體抗體。結果500例患兒中345例病原學檢測陽性(69%)，單純病毒感染75例(15%)，單純細菌感染60例(12%)，單純支原體感染125例(25%)，混合感染85例(17%)。結論反復下呼吸道感染患兒最常見病原是支原體，其次是病毒、細菌，支原體感染多見于3歲以上兒童，混合感染多見于3歲以下兒童。
【關鍵詞】 反復下呼吸道感染;兒童;病原學
Anetiology investigation of recurrentr lower respiratory tract infections
FENG Qing-xiang,KONG Fan-yu,ZHU Run-zhi，et al. Central Hospitai of Qilu Etri-chemical Hospital Affiliated to Weifang Medical College，Zibo 255400，China
【Abstract】ObjectiveTo invesgate the etiology of recurrentr lower respiratory tract infections.MethodsBacteria and virus were tested using sputum culture and direct immunofloresence respectively. Antibodeies against mycoplasma were detected by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)in paired sera.ResultsEtiological agents were identified in 345 cases out of 500 patients(69%).Viral infections were in 75 cases(15%)，bacteria infections were in 60 cases(12%)，mycoplasma pneumoniae 125 cases(25%)，compound infections 85 cases(17%)。Respiratory syncycial virus was the major viral pathogen，gram-negative bacteria were the prominent pathogens of bacteia.ConclusionMycoplasma pneumoniae infection is the most common cause of recurrentr lower respiratory tract infections，followed by virus and bacteria，compound infection is more common in children less than 3 years.
【Key words】recurrentr lower respiratory tract infections;children; etiology
反復下呼吸道感染是兒科臨床常見病，嚴重影響患兒健康，其病原主要有支原體、病毒、細菌等，也有不少患兒為混合感染。目前這方面研究資料十分匱乏，多以經驗性選用抗生素為主，不合理應用抗生素不僅可導致細菌耐藥、菌群失調，還可降低患兒免疫力，導致兒童反復呼吸道感染，形成惡性循環。為探討反復下呼吸道感染病原學，我們對2010年6月—2012年4月間收治500例反復下呼吸道感染患兒多病原聯合檢測結果進行回顧性分析，現報告如下。
1對象與方法
1.1對象選取2010年6月—2012年4月入住本院兒內科反復下呼吸道感染患兒500例，均符合下呼吸道感染的判斷標準[1]，其中反復支氣管炎365例，反復肺炎135例，中支氣管肺炎125例，反復同一部位肺炎10例。男286例，女214例，男女之比1.34:1;6個月～3歲298例(59.6%)，3～6歲127例(25.4%)，6～14歲75例(15%)。
1.2方法
1.2.1標本采集患兒入院后與抗生素應用前先用口腔清潔液清潔患兒口腔，用咽拭子采集標本用于病毒檢測，然后用一次性吸痰管吸取足夠咽喉底部分泌物置于裝有2~3ml NS無菌試管中，30min內送驗。同時送分泌物細胞學涂片，鱗狀細胞<10個/低倍視野，中性粒細胞10~25個/低倍視野可視為合格標本。于發病一周左右抽取靜脈血2ml用于肺炎支原體抗體檢測。
1.2.2細菌鑒定將痰液接種于血平板、中國藍平板，5%CO2培養箱培養24h，并且接種于TTC-沙保羅培養基放30℃培養箱內培養24h。細菌鑒定按照全國臨床操作進行。英國Sensititre(先德)Aris全自動微生物鑒定及菌敏分析儀，自動報告菌種和藥敏結果。
1.2.3病毒檢測用睿信TMDFA呼吸道病毒抗原檢測試劑(上海貝西生物科技有限公司提供)，直接免疫熒光法檢測7種常見呼吸道病毒：呼吸道合胞病毒(RSV),流感病毒A、B型，副流感病毒1、2、3型，腺病毒(ADA)。
1.2.4支原體檢測用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清中肺炎支原體抗體IgM，IgM>1:80定為MP陽性。
1.2.5超敏C-反應蛋白檢測患兒入院第1天查血常規及超敏C-反應蛋白(hsCRP)，以hsCRP>25mg/L作為診斷細菌性感染的界限值。
2結果
2.1病原構成陽性例數345例(69%)，單純病毒感染75例(15%)，兩者以上病毒感染5例;單純細菌感染60例(12%);單純支原體感染125例(25%);混合感染85例(17%)，其中細菌+病毒25例(5%)，細菌+支原體15例(3%)，支原體+病毒40例(8%)，細菌+病毒+支原體5例(1%)。
2.1.1細菌病原構成大腸埃細菌12例(2.4%)，居首位，其他依次為肺炎克雷伯菌10例(2%)，肺炎鏈球菌8例(1.6%)，銅綠假單胞菌6例(1.2%)，卡他莫拉菌5例(1%)，流感嗜血桿菌5例(1%)，金黃色葡萄球菌4例(0.8%)，表皮葡萄球菌3例(0.6%)，陰溝腸桿菌2例(0.4%)，其他5例(1%)。
2.1.2呼吸道病毒檢測結果呼吸道合胞病毒(RSV)29例(5.8%)居首位，其次為副流感病毒3型16例(3.2%)，副流感病毒2型10例(2%)，流感病毒A型8例(1.6%)，流感病毒B性7例(1.4%)，腺病毒5例(1%)。支原體感染125例(25%)，3歲以下感染者28例，占22.4%，3歲以上感染者97例占77.6%。
2.2混合感染與年齡關系 85例混合感染患兒中，3歲以下感染54例，占63.5%。85例混合感染患兒中支原體合并病毒感染40例，居首位，占47%。
2.3超敏C-反應蛋白檢測結果超敏C-反應蛋白(hsCRP)>25mg/L 236例，占47.2%。
2.4病原與年齡的關系見表1。表1不同年齡反復下呼吸道感染患兒病原檢測結果例(%)續表1
3討論
反復呼吸道感染是兒科常見病，發病率達20%左右，以3歲內小兒發病率最高，以后隨年齡增長而下降[2]，本組資料顯示反復下呼吸道感染多見于3歲以下患兒，目前對其發病機制做了大量研究，但對病原學資料研究甚少，導致抗生素非針對性使用，造成治療盲目性。長期不合理應用抗生素還可導致患兒免疫力低下[3，4]，造成感染不易治愈和反復感染現象。為此我們對500例反復下呼吸道感染急性期住院患兒給予多病原聯合檢測，以便早期明確感染源，有針對性治療，降低反復呼吸道感染的發生率和死亡率。本組患兒細菌檢出率以大腸埃細菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌為主，與文獻[5]報道一致，考慮由于反復呼吸道感染患兒抗生素廣泛使用，使呼吸道感染致病菌有了較大變遷，從原來占主要地位革蘭陽性球菌轉為以革蘭陰性菌為主。本研究共檢測出60例細菌，檢出率為12%，而本組患兒hsCRP>25mg/L 236例，占47.2%。血清C反應蛋白水平可作為兒童呼吸道感染中鑒別細菌與病毒感染可靠指標[6]。這說明下呼吸道分泌物致病菌檢出率明顯偏低，考慮與患兒入院前已應用抗生素有關，據羅文侗報道[7]一些細菌如肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌使用抗生素治療后取任何呼吸道標本，其檢出率為零，除非對使用抗生素耐藥。下呼吸道病毒感染通常由上呼吸道蔓延，且病毒必須在活細胞中才能生長、繁殖，故上呼吸道標本可以反映下呼吸道病毒抗原[8]。故我們用咽拭子檢測下呼吸道病毒，共檢出75例，占15%，檢出病毒以呼吸道合胞病毒為主，其次為副流感病毒、流感病毒、腺病毒等。本組患兒檢出率遠低于文獻報道，下呼吸道感染病毒檢出率為32.7%~52.3%[9，10]，考慮與我們檢測種類少及檢測手段有限，尤其近幾年來新發現呼吸道病毒如人類偏肺病毒、博卡病毒、C組病毒等，我們不能檢測有關。肺炎支原體已成為兒科呼吸道感染常見病原體，本組患兒肺炎支原體感染125例，占25%，為反復下呼吸道感染第一位病原體。MP感染患兒表現多樣，大部分以“上呼吸道感染或支氣管炎”為主要表現，少部分發展為肺炎。經治療后部分患兒咽部帶菌可長大5個月之久[11]。反復呼吸道感染患兒，由于免疫力低下或治療不徹底時可反復感染。據文獻報道[12]，肺炎支原體、衣原體引起非典型肺炎在兒童肺炎中比例在逐漸增加。國內趙芳興[13]報道400例反復呼吸道感染患兒，支原體、衣原體感染比例高達70%，提示我們對反復呼吸道感染患兒要重視支原體檢查。本研究中混合感染85例，占17%，其中以支原體合并病毒感染多見(42.8%)，其次病毒+細菌25例(35.7%)，均多見于3歲以下患兒，細菌+支原體感染20例(23%)，見于年長兒。據陳玲玲報道[14]半數以上MP肺炎存在混合感染;以肺炎衣原體最常見，其次為病毒，而細菌混合感染率低，由于該研究未檢測衣原體，導致混合感染率偏低。盡管我們使用了多種檢測方法，仍有31%的病例未能明確病因，可能原因：(1)由于近幾年來發現一些新的病原體，如博卡病毒、WU多瘤病毒等，我們缺乏檢測這些病原體手段;(2)反復下呼吸道感染患兒由于平時抗生素廣泛使用，導致病原體檢測陰性;(3)反復呼吸道感染患兒，由于免疫功能紊亂或免疫功能低下，導致缺乏血清抗體反應。通過對500例反復下呼吸道感染患兒病原學檢測，69%患兒獲得病原學診斷，主要病原是肺炎支原體，占首位，細菌感染中以革蘭陰性菌為主，病毒以呼吸道合胞病毒為主。仍有31%病例未能查出病原。說明進一步尋找敏感性高、特異性強及多病原聯合檢測的病原學診斷方法是必須的。
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