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全髖關節置換治療陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位15例報告

來源:中國矯形外科雜志 作者:史慶軒, 李佩佳, 羅永忠, 趙漢平, 劉 寧, 高玉鐳 2011-6-30
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摘要: 【摘要】 [目的]探討一期關節置換術選擇性治療陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位的方法及近期臨床療效。[方法]對15例陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位患者一期行人工全髖關節置換術,術中通過固定骨折、植骨、使用鈦網等方式來重建髖臼。7%,無感染、關節脫位等并發癥發生。[結論]陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位......


【摘要】  [目的]探討一期關節置換術選擇性治療陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位的方法及近期臨床療效。[方法]對15例陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位患者一期行人工全髖關節置換術,術中通過固定骨折、植骨、使用鈦網等方式來重建髖臼。[結果]經2~7年的隨訪,按Harris評分,治療優良率達86.7%,無感染、關節脫位等并發癥發生。[結論]陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位的患者通過關節置換術,可以幫助患者早期恢復關節功能,盡早下地活動,盡可能地避免關節病殘和繼發性骨性關節炎的發生。臨床證明全髖關節置換術治療陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位是一種切實可行的積極方法。

【關鍵詞】  全髖關節置換; 陳舊性髖臼骨折; 股骨頭骨折脫位

髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位是一種嚴重的累及關節面的高能量的髖關節損傷,常合并其它重要臟器的損傷。一般要求早期復位,進行內固定治療。但往往因此處解剖復雜、手術暴露及固定相對困難,屬于創傷骨科的難點,因此,很多患者因治療方法不當或因合并傷推遲治療而變為陳舊性骨折脫位。對于陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位的治療,由于存在復位困難且即使早期復位行內固定術后繼發股骨頭壞死或髖關節骨性關節炎的機率較高,臨床治療效果差。近年來,隨著人工全髖關節置換技術的日益成熟,臨床證明,對陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位采用人工全髖關節置換不失為一種積極有效的選擇。本科自2002年1月~2007年5月共對15例陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位患者進行人工全髖關節置換,效果較為滿意。

  1 臨床資料

  1.1 一般資料

  2002年1月~2007年5月共對15例陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位的患者一期行人工全髖關節置換。其中男11例,女4例;年齡23~69歲,平均33.5歲。致傷原因:交通事故傷11例,高處墜落傷3例,擠壓或其它傷1例。傷情分類:創傷致髖臼骨折并髖關節后脫位11例;髖關節中心性脫位4例。髖臼后柱及后壁骨折10例,髖臼內陷、缺損者5例。傷后至行全髓關節置換術的時間為1.5個月~1年,平均3.5個月。

  1.2 手術方法

  術前常規行雙髖關節正位片及患髖關節CT三維重建評估骨盆的連續性、骨折移位、骨折愈合、骨缺損、異位骨化等信息,綜合分析、全面權衡來設計手術入路,選擇合適的臼杯及假體。均采用后外側入路,在氣管插管全麻或腰硬聯合麻醉下手術,常規暴露,注意保護坐骨神經,緊貼股骨上端骨皮質處切斷外旋肌群止點,以備手術結束時重建。切開關節囊,常規股骨頸截骨平面截去股骨頭。清除髖臼內的瘢痕及殘留圓韌帶等軟組織,切除髖臼后方及其周圍瘢痕,充分顯露髖臼緣,仔細檢查髖臼形態,了解髖臼骨缺損的范圍,盡量使髖臼骨折復位。對于后壁、后柱骨折,采用重建鋼板固定,必要時取自體髂骨或修整的股骨頭用于填補骨缺損。對于髖臼內陷、缺損的患者,在顆粒打壓植骨的基礎上,利用鈦網固定或應用加強杯恢復髖臼的連續性。

  2 結 果

  患者術后6~8周下地,但患肢行走不要負重,3個月后X線證實骨折愈合后方可漸進性負重行走,術后隨訪2~7年,平均隨訪39個月。髖關節疼痛消失,關節功能良好,步態基本正常,影像資料顯示:髖臼假體位置及假體與周圍骨質的匹配良好,未出現松動和感染征象,植骨部位均愈合良好。按照Harris評分,平均87分,優良率86.7%,其中優7例,良6例,可2例。

  3 討 論

  3.1 嚴格掌握手術指征

  髖臼骨折脫位多為高能暴力損傷,一般治療效果不佳,采用保守治療時,創傷性關節炎的發生率為12%~57%,股骨頭缺血性壞死的發生率可達40%。即使切開復位內固定達到準確復位時,其創傷性關節炎的發生率仍達30%[1],遠期療效亦不理想。但近年來,隨著人工關節的迅猛發展和手術技術的不斷改進及成熟,越來越多的患者和醫生選擇全髖關節置換術治療陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位,但由于置換術后存在假體松動、骨不連、異位骨化及再翻修等問題,因此應嚴格掌握全髖置換指征,切記全髖置換并不能完全代替內固定方法治療髖臼骨折脫位。但在下列情況下人工全髖關節置換不失為一種積極有效的治療手段[2]:(1)創傷后4周仍有股骨頭中心性脫位或后脫位的髖臼骨折,當難以復位或股骨頭軟骨面損傷較重時;(2)同時伴有同側股骨頭粉碎性骨折或股骨頸骨折的髖臼骨折;(3)病理性的髖臼骨折需行腫瘤切除時;(4)已具備人工全髖關節置換指征的患者,同時由于創傷導致的髖臼骨折;(5)老年患者有粉碎性髖臼骨折時。總之,作者認為髖臼粉碎性骨折累及到包括關節軟骨全層、股骨頭骨折或髖臼負重區在內的大于40%的髖臼軟骨面損傷均可視為一期全髖關節置換的指征。

  3.2 創建穩定的髖臼結構和選擇合適的假體是手術成功的關鍵

  陳舊性髖臼骨折常常遺留因骨折畸形愈合、不愈合、骨折塊移位或吸收、骨缺損而導致的髖臼內壁不規整、臼底內陷、骨缺損、骨折塊不穩定等。髖臼重建的目的就在于恢復髖關節正常的旋轉中心、固定骨折塊、穩定假體。因此,作者認為創建穩定的髖臼結構和選擇合適的假體是手術成功的關鍵。術前需行X線片及螺旋CT三維圖像重建等檢查來充分了解髖臼的詳細情況,為選擇恰當的手術方法及髖臼假體作好準備。

  重建髖臼時必須充分考慮骨折塊的固定、髖臼連續性的恢復以及骨缺損的處理。髖臼骨折的愈合是人工關節長期穩定的基礎,因此對骨折的處理應優選考慮。骨折塊可以通過重建鋼板、拉力螺釘及特殊假體來固定,使髖臼的組成骨塊獲得結構性的穩定,給假體提供相對牢靠的支撐平臺。當大的骨折塊能夠相互固定時,髖臼的連續性即得到了恢復,即使髖臼內壁不規整或存在腔隙性骨缺損時,還可以通過顆粒打壓植骨的方法來增加臼底的厚度及恢復內壁的連續性。趙建寧等[5]通過對23例采用鈦網聯合顆粒骨打壓植骨重建髖臼的患者平均3.9年的隨訪,認為顆粒骨打壓植骨是一種很好的修復骨缺損的方法。盡管重建穩定的解剖結構是手術的基本要求,但也不要刻意追求骨折的解剖復位,如片面追求解剖復位,軟組織必然會被廣泛剝離和暴露,勢必增加副損傷和感染的機會。

  骨缺損是髖臼骨折行全髖置換時最常見的問題,其處理正確與否,直接影響預后[3]。最常見的骨缺損類型是腔內型缺損和節斷型缺損。對髖臼腔內型缺損,可根據缺損大小采用自體骨或異體骨或混合顆粒骨打壓植骨,當缺損>25 mm時,可將截除的股骨頭修整后嵌入骨缺損進行結構性植骨,再根據髖臼環的完整性、骨缺損程度和自體骨接觸面積選擇生物穩定型或骨水泥型假體。若骨缺損程度輕、髖臼骨性環狀結構完整性好、骨與假體接觸面積大于70%時,可選用生物穩定型假體,否則應選用骨水泥型假體。而對于髖臼上方、后上方有節段性骨缺損時應進行結構性植骨,必要時輔以顆粒骨打壓植骨,然后根據情況選用骨水泥型假體或髖臼加強杯+骨水泥型假體。對髖臼內壁穿透性骨缺損,可選用鈦網以螺釘固定,然后顆粒骨打壓植骨,再使用骨水泥型假體。放置髖臼假體時,要注意假體的位置和方向,正確判斷前傾角和外翻角,以確保假體放置在合適的位置。

  假體選擇的重要依據是骨的質量,另外患者的年齡、內固定方式以及植骨方法等也是主要的參考依據[4]。一般年齡>65歲,多采用骨水泥假體;年齡<65歲,骨質好、骨床為宿主骨或部分自體骨移植、假體植入后穩定,選擇非骨水泥假體;年齡<65歲,但骨的質量非常差,伴隨嚴重的骨質疏松,選擇骨水泥假體;大塊異體骨植骨,特別是涉及負重區時,選擇骨水泥假體;宿主骨床有死骨,特別是髖臼壁的骨壞死,選擇骨水泥假體;懷疑感染或感染傾向者,選擇抗生素骨水泥假體固定。此外,還要根據骨缺損、骨不連等情況選擇特殊假體。

  3.3 正確的術后處理和鍛煉是患者術后恢復最大功能的基礎

  常規術前1 d及術后5~7 d預防性應用抗生素,以頭孢類等廣譜抗生素為主,輔以氨基糖甙類抗生素二種聯用;術后持續負壓引流48 h;常規使用小劑量的抗凝劑及下肢靜脈回流加壓泵7~10 d,預防深靜脈血栓。功能鍛煉主要依據髖臼的情況及臼杯固定的牢固程度具體而定。術后當日以下肢的主動、被動舒縮鍛煉為主,次日即可開始主動進行外展、直腿抬高等肌力訓練,6~8周后不負重行走,一般應在術后3~6個月經X線片檢查確認骨折基本愈合,骨盆環穩定,假體無松動征象后方可開始漸進性負重行走。

  總之,全髖關節置換術治療陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位可以幫助患者早期恢復關節功能,盡早下地活動,盡可能地避免關節病殘和繼發性骨性關節炎的發生。因此,我們認為全髖關節置換術治療陳舊性髖臼骨折合并股骨頭骨折脫位是一種切實可行的積極方法。但術前必須嚴格掌握指征、做好充分的準備、仔細權衡利弊、周密計劃,術中一定要創建穩定的髖臼結構、選擇合適的假體,術后積極進行合理的功能鍛煉,確保最大程度地恢復關節功能。

【參考文獻】
    [1] Bellabarba C,Berger RA,Bentley CD,et al.Cementless acetabular reconstruction after acetabular fracture[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83:868-876.

  [2] 趙建寧,周利武,郭 亭,等.人工全髖關節置換術治療陳舊性髖臼骨折[J].中華關節外科雜志(電子版),2007,1:87-88.

  [3] 唐佩福,王 巖,李靜東,等.全髖關節置換術治療髖臼骨折[J].中國矯形外科雜志,2005,6:407-410.

  [4] Mears C,John H,Velyvis.Primary total hip arthroplasty after acetabular fracture[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82:1328.

  [5] 趙建寧,周利武,郭 亭,等.金屬鈦網聯合顆粒骨打壓植骨治療髖臼骨缺損 [J].中國矯形外科雜志,2004,12:1529-1532.


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