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伸直型橈骨遠端骨折固定體位淺探

來源:中國矯形外科雜志 作者:和艷紅,孫永強,張云彬,魏景梅,劉汝銀 2011-6-30
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摘要: 【摘要】 [目的]探討橈骨遠端伸直型骨折的固定體位。[方法]2002年9月-2008年8月選擇210例橈骨遠端伸直型骨折患者,進行多中心對照研究,對照組應用傳統夾板掌屈位固定,治療組塑性彈力夾板中立位固定。對腕關節局部癥狀、體征按照一定方法計分后,在受傷當日、整復后1周、去除外固定后3個時間點進行總積分比較,借以......


【摘要】  [目的]探討橈骨遠端伸直型骨折的固定體位。[方法]2002年9月-2008年8月選擇210例橈骨遠端伸直型骨折患者,進行多中心對照研究,對照組應用傳統夾板掌屈位固定,治療組塑性彈力夾板中立位固定。對腕關節局部癥狀、體征按照一定方法計分后,在受傷當日、整復后1周、去除外固定后3個時間點進行總積分比較,借以評價臨床療效。觀察周期結束后3個月按照Gartland、Werley評分系統對腕關節功能進行評價。[結果]考慮中心效應差之后,治療前與治療后1周末、治療前與去除固定器后臨床總積分比較,均有顯著性差異,治療組優于對照組。兩組隨訪腕關節功能評價有顯著性差異,治療組優于對照組。[結論]采用塑性彈力夾板對橈骨遠端伸直型骨折進行中立位固定,對腕關節臨床癥狀、體征和功能的改善均明顯好于小夾板掌屈位固定。

【關鍵詞】  橈骨遠端伸直型骨折; 中立位固定; 塑性彈力夾板

橈骨遠端骨折治療中常見的分歧是固定的體位。傳統固定體位采用掌屈位,本科自2002年9月~2008年8月采用塑性彈力夾板,將腕關節固定于中立位,取得滿意療效。

  1 臨床資料與方法

  1.1 對象

  選取新鮮閉合性橈骨遠端伸直型骨折(不合并血管、神經損傷)共210例,治療組與對照組各105例,治療組男23例,女82例,對照組男19例,女86例。在河南省中醫一、二附屬醫院及登封市骨科醫院三家醫院進行多中心臨床研究。入組病人在進入研究前經研究者指導詳細閱讀知情同意書,知情同意書在病人本人簽字后生效。

  1.2 觀察療效性指標

  在受傷當日、整復后1周、去除外固定后對腕關節局部癥狀、體征計分后進行總積分比較,借以評價臨床療效。積分方法如下:

  1.2.1 骨折移位情況 正常(0分):折端無重疊; 輕度(2分):折端重疊,橈骨短縮<5 mm;中度(4分):折端重疊,5 mm≤橈骨短縮≤10 mm; 重度(6分):折端重疊,橈骨短縮>10 mm。

  1.2.2 肢體腫脹 正常(0分);輕度(1分):略高于周圍正常組織,膚色輕度改變;中度(2分):明顯高于正常組織,膚色改變明顯。重度(3分):明顯增粗,膚色改變嚴重。

  1.2.3 腕關節外形 正常(0分);輕度畸形(1分):異于正常,銀叉樣畸形或槍刺樣畸形不明顯;中度畸形(2分):銀叉樣畸形或槍刺樣畸形存在;重度畸形(3分):銀叉樣畸形和槍刺樣畸形同時存在。表1 兩組治療前臨床體征總計分比較組別NMean±SDMinimumMaximumz值P值對照由表1可知,經t檢驗,P>0.05,兩組治療前臨床體征具有可比性。

  1.3 統計分析方法

  計量資料兩組比較用t檢驗,考慮中心效應時用協方差分析;等級資料組間比較用Wilcoxon秩和檢驗,考慮中心效應時用CMH檢驗,計數資料用卡方檢驗。

  1.4 療效評定標準

  觀察周期結束后3個月隨訪時采用Gartland、Werley評分系統[1]評價腕關節功能。

  1.5 治療方法

  1.5.1 治療組-應用塑性彈力夾板對骨折進行中立位固定

  塑性彈力夾板固定原理:掌側板為聚脂塑膠夾板,背側板為尼龍板,結構獨特,呈聯體圓弧形設計,向橈側突出對橈骨遠端進行環形包繞;周圍以彈力固定帶相連。橈側塑性板在折縫上的橫截面為圓弧形,其抗彎性能遠遠大于等截面積的平板,其上方應放置于橈骨莖突的稍下方。避開對橈骨莖突的擠壓。

  局部血腫內麻醉,患者坐位,老年人可平臥,肘部屈曲90°,前臂中立位。一助手把住上臂,術者兩拇指并列置于遠端背側,其他4指置于其腕部,扣緊大小魚際肌,先順勢拔伸2~3 min,待重疊移位完全糾正后,將遠段旋前利用牽引力,聚然猛抖,同時迅速尺偏掌屈,使之復位。若仍未完全整復,則由兩助手維持牽引,術者用兩拇指迫使骨折遠段尺偏掌屈,即可達到解剖對位。應用塑性彈力夾板固定腕關節中立位,前臂旋中位。期間練習手指屈伸活動。

  1.5.2 對照組——應用普通小夾板固定患腕于掌屈位,操作步驟如下:

  整復方法同治療組。選用夾板:橈側板長15 cm、寬2.5 cm,尺側橈長14 cm、寬2.5 cm,背側板長14 cm、寬5.6 cm,掌側板長13 cm、寬5.6 cm,4塊板厚度均0.25 cm,掌側背側選用掌屈25°弧度夾板。復位后在骨折遠端背側和近端掌側分別放一平墊,然后放上夾板,夾板上端達前臂中、上1/3,橈、背側夾板下端超過腕關節,限制手腕的橈偏和背伸活動。固定于屈腕25°。頸腕帶旋中位固定。

  兩組在第7 d、去除固定前分別拍X線片。骨折達臨床愈合,解除夾板固定。

  2 結 果

  2.1 治療前與治療后1周末兩組總積分改善情況比較(表2)。表2 兩組臨床總積分改善情況比較由表2可知,經t檢驗,治療前與治療后1周末兩組間臨床總積分改善情況比較,有顯著性差異P<0.01。治療組優于對照組。

  2.2 治療前與去除固定器兩組總積分改善情況比較(表3)表3 兩組臨床總積分改善情況比較由表3可知,經t檢驗,治療前與去除固定器后臨床總積分比較,有顯著性差異,P<0.05。治療組優于對照組。

  2.3 觀察周期結束后3個月兩組隨訪腕關節功能評價比較(表4)表4 兩組隨訪腕關節功能評價比較由表4可知,經Wilcoxon秩和檢驗,兩組間比較,有顯著性差異,P<0.01,經CMH卡方檢驗,考慮中心效應后,仍有顯著性差異,P<0.01。治療組優于對照組。

  3 討 論

  橈骨遠端伸直型骨折治療仍多采用手法復位加外固定治療[2]。爭議較多的問題是固定體位,臨床常用固定體位是過度矯正位[3],即極度屈腕位,熊學華[4]等多人均采用該固定體位。張乃輝[5]研究發現掌屈固定方法不滿意復位率可達26.7%,直接影響到骨愈合與功能恢復。Gelberman[6]等通過實驗證明:掌屈位腕關節腕掌屈的度數與腕管內壓力升高程度呈正比,腕關節屈曲20°位對正中神經有輕度損害,屈曲40°位對正中神經有中度損害。現在針對固定體位有許多不同看法:丁海明等[6]主張背伸位固定colles骨折可以大大減少并發癥的發生;Sanniento則強調應固定在旋后位,David及林木楠等也主張將手固定于中立位后以掌臂石膏配合固定,骨折恢復的優良率較高。陳新民及王玉鳳等采用三維空間有限元計算方法,在計算機內建立完整的前臂模型,加載后分析腕關節在背伸,中立,稍尺偏,橈偏等多種情況下,應力應變和位移的變化特點,結果顯示:當腕關節中立,稍尺偏,前臂旋后位時骨折斷面的掌、背、尺、橈側中點的應力均為壓應力,且掌、背側數值比幾乎為1∶1,骨折斷面的掌、背、尺、橈側中點的剪切位移也最小。作者根據小夾板理論,以固定牢固,動靜結合,恢復肢體功能,促進骨折愈合為原則研制的塑性彈力中立位夾板,其明顯的優點是采用中立位固定大大減少了腕管綜合征等并發癥的發生。在治療后1周及去除外固定后對腕關節臨床體征的改善均明顯好于傳統小夾板傳統體位固定的效果。可以有效的緩解患部腫脹、改善外形,預防骨折再移位。對腕關節功能的早期恢復起著重要的作用。

【參考文獻】
   [1] MacDennid JC,Donner A,Richards RS,et al.Patient versus injury factors as predictors of pain and disability six months after adistal radius fracture[J].J Clin Epidemiol,2002,9:849-854.

  [2] 竺 緯,馬 輝,魏 強,等. 3種不同方法治療不穩定性橈骨遠端骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志,2008,24:1904-1906.

  [3] 卡納爾主編,盧世璧譯.坎貝爾骨科手術學[M].濟南:山東科學技術出版社,2003,2294.

  [4] 熊學華,許月蓮,王克剛,等.橈骨遠端骨折不同治療方法臨床療效比較[J].中國矯形外科雜志,2007,16:1221-1224.

  [5] 張乃輝.27例橈骨遠端骨折致橈偏、旋后及嵌插分析[J].貴陽中醫學院學報,2003,4:30.

  [6] 丁海明,韓西城.腕背伸位固定治療克雷氏骨折[J].中國中醫骨傷科雜志,2003,4:29-30.


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