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游離串聯皮瓣在下肢軟組織大面積缺損中的應用

來源:中國矯形外科雜志 作者:董謝平,沈錄峰,李振肅,周立義,柯雪蕾 2011-6-30
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摘要: 【摘要】 [目的]探討應用游離串聯皮瓣修復下肢軟組織大面積缺損的臨床效果。[方法]將1塊軸型游離皮瓣的遠端血管與另一皮瓣的血管吻合,串聯成一塊復合皮瓣后,游離移植至已作清創的創面,修復下肢大面積軟組織缺損,共計11例,其中小腿內側皮瓣串聯背闊肌皮瓣2例,股前外側皮瓣串聯腓腸肌內側頭肌皮瓣1例,股前外側......


【摘要】  [目的]探討應用游離串聯皮瓣修復下肢軟組織大面積缺損的臨床效果。[方法]將1塊軸型游離皮瓣的遠端血管與另一皮瓣的血管吻合,串聯成一塊復合皮瓣后,游離移植至已作清創的創面,修復下肢大面積軟組織缺損,共計11例,其中小腿內側皮瓣串聯背闊肌皮瓣2例,股前外側皮瓣串聯腓腸肌內側頭肌皮瓣1例,股前外側皮瓣串聯背闊肌皮瓣8例。串聯皮瓣最大面積54 cm×28 cm,最小面積38 cm×16 cm。[結果]手術過程順利,術后皮瓣全部存活,隨訪8~18個月,皮瓣質地柔軟,外形滿意,下肢功能恢復良好。[結論]游離串聯皮瓣設計靈活,有多處供區可供選擇,是治療受區血管條件受限的下肢大面積軟組織缺損患者的良好方法。

【關鍵詞】  外科皮瓣; 下肢; 軟組織缺損; 顯微外科

本院自2002年起,采用串聯皮瓣移植修復下肢大面積軟組織缺損13例,取得了較好的療效。

  1 資料與方法

  1.1 臨床資料

  本組11例,男8例,女3例;年齡20~59歲,平均41歲。車輛輾軋傷6例,機器絞傷5例。伴脛、腓骨開放性骨折7例,無骨折4例;所有患者均以小腿軟組織缺損為主,其中4例伴大腿下段、膝部、足踝部缺損;均伴有小腿主干血管損傷及不同程度的深部組織缺損。急診6例,擇期5例,擇期時間為傷后7~45 d,平均21 d。病人均有創面感染,培養均有細菌生長。本組應用小腿內側皮瓣串聯背闊肌皮瓣2例,股前外側皮瓣串聯背闊肌皮瓣8例,股前外側皮瓣串聯腓腸肌內側頭肌皮瓣1例。受區動脈選擇情況:3例選擇腓腸內側動脈,5例選擇膝降動脈,3例選擇旋股外動脈降支。靜脈一支選用受區血管的伴行靜脈,一支選用皮下淺表靜脈。創面最大面積為52 cm×26 cm,最小為36 cm×15 cm,串聯皮瓣最大面積54 cm×28 cm,最小面積38 cm×16 cm。

  1.2 皮瓣設計與切取

  (1)橋梁瓣:9例選用股前外側皮瓣,2例選用小腿內側皮瓣;(2)串聯瓣:選用背闊肌肌皮瓣和腓腸肌內側頭肌皮瓣;(3)皮瓣串聯組合:將斷蒂后的串聯瓣近端和橋梁瓣遠端縫合,均吻合一根動脈和兩根靜脈。檢查血管通暢良好切斷橋梁瓣近端血管束,將串聯成一塊的皮瓣組移至受區,將橋梁瓣近端血管和受區血管進行吻合。

  2 結 果

  本組11例22塊皮瓣,術后全部存活。其中1 例術后8 h發生血管危象,經血管探查,發現橋梁瓣與串聯瓣間血管吻合口處動脈栓塞,重新吻合后恢復血運;另1例術后2 d換藥串聯瓣遠端周緣出現靜脈回流障礙,經拆除部分縫線減張后,一期愈合。全部皮瓣質地柔軟,外形及功能滿意,供區無明顯瘢痕遺留。隨訪8~18個月,皮瓣外形滿意,下肢功能恢復良好。

  典型病例:患者 男,50歲,農民。車禍致左脛腓骨開放粉碎性骨折1個月。左大腿中下段至左足踝部軟組織廣泛損傷,小腿中上段及膝部前側軟組織大面積缺損或皮膚干性壞死,脛骨上段骨關節及鋼板外露,表層骨發黑,脛前血管缺損,膝周連片的皮膚缺失及壞死面積約38 cm×19 cm,創面上有大量膿性分泌物附著;左足血運及感覺、運動尚存。X線片示脛骨平臺粉碎性骨折,脛骨外側平臺塌陷。入院診斷:左小腿大面積軟組織缺損、左脛骨創傷性骨髓炎、左膝關節化膿性關節炎、左脛骨上段開放性骨折內固定術后。2008年1月8日在全麻下擴創,并行游離健側小腿內側皮瓣加背闊肌皮瓣串聯移植術覆蓋左膝部深在創面,皮瓣外形滿意。隨訪1年,骨折愈合,皮瓣外形良好,下肢行走功能恢復滿意(圖1~8)。

  圖1 術前創面外觀 圖2 術前X線片 圖3 術中切取小腿內側皮瓣 圖4 術中切取背闊肌皮瓣

  圖5 術后2個月X線片 圖6 術后2個月外觀(深箭頭為小腿內側皮瓣,淺箭頭為背闊肌皮瓣)

  圖7 術后1年外觀 圖8 術后1年功能。

  3 討 論

  串聯皮瓣利用一塊軸型皮瓣(橋梁瓣)的遠端,通過顯微血管吻合的方法串聯另一塊游離皮瓣(串聯瓣),形成復合皮瓣,該類皮瓣具有面積大、血供豐富、抗感染能力強、組合靈活等特點,能用于修復不同形態的組織缺損,成為解決大面積軟組織缺損的較好方法。

  3.1 手術注意事項

  (1)注意橋梁瓣血管的張力:由于橋梁瓣血管的兩端均被利用,術中應該注意其血管的張力,最容易發生的是血管過于松弛,導致串聯瓣的血供障礙;(2)橋梁瓣和串聯瓣間血管吻合口的良好保護:通常在確認該吻合口通暢后,利用血管周圍筋膜組織或串聯瓣的肌肉組織來對吻合口進行良好覆蓋。

  3.2 皮瓣供區的選擇

  臨床中一般常選擇背闊肌皮瓣或股前外側皮瓣為組織移植供區[1]。多數學者認為,串聯皮瓣中橋梁瓣的主干血管必須是管腔粗大、質量好的血管,以保證橋梁瓣和串聯瓣在切取充分面積時有充足的血供[2~4]。脛后血管為小腿的主干血管之一,與脛前血管、腓血管間彼此交通吻合十分豐富, 具有良好的相互代償能力;股前外側皮瓣的旋股外側動脈口徑粗,分支恒定,兩者均可作為橋梁皮瓣。本組2例選用脛后血管皮瓣為橋梁瓣,9例選用股前外側皮瓣為橋梁瓣。但選用脛后血管為軸犧牲了一主干血管,在以后的手術中作者漸漸少用。本組病例中均利用背闊肌肌皮瓣或腓腸肌內側頭肌皮瓣來覆蓋主要骨外露感染區,在消滅創面的同時,感染均得到較好的控制。

【參考文獻】
   [1] Kimata Y,Uchiyama K,Ebihara S,et al.Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases[J].Plast Reconstr Surg,1998,102:1517-1523.

  [2] 范啟申,周祥吉,李慶喜,等.聯合皮瓣臨床應用探討[J].中國矯形外科雜志,2005,13:119-122.

  [3] 張開剛,王 軍,王永福,等.健側脛后血管皮管橋接游離皮瓣在小腿骨折合并軟組織缺損及血管損傷的修復應用[J].中國矯形外科雜志,2008,16:144-146.

  [4] 孫文東,陸九州,陳雪榮,等.串聯皮瓣修復肢體大面積軟組織缺損[J].中華手外科雜志,2005,21:171.

 


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