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鎖骨骨折的治療研究

來源:中國矯形外科雜志 作者:李鼎斌,張昭濤 2011-6-30
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摘要: 【摘要】 鎖骨骨折是一類很常見骨科疾病,傳統治療鎖骨骨折往往采取非手術療法,但對于嚴重的粉碎性骨折,往往會導致骨不連或者畸形愈合,預后較差。很多種治療方法被報道,但是仍未能對治療方法的選擇達成統一意見。本文試對各種治療方法進行綜述,以期能總結各種治療方法的適應證,及鎖骨骨折治療的新動向。 ......


【摘要】  鎖骨骨折是一類很常見骨科疾病,傳統治療鎖骨骨折往往采取非手術療法,但對于嚴重的粉碎性骨折,往往會導致骨不連或者畸形愈合,預后較差。很多種治療方法被報道,但是仍未能對治療方法的選擇達成統一意見。本文試對各種治療方法進行綜述,以期能總結各種治療方法的適應證,及鎖骨骨折治療的新動向。

【關鍵詞】  鎖骨; 骨折; 保守治療; 內固定治療

Clinical research on the treatment of fractures of the clavicle∥LI Dingbin,ZHANG Zhaotao.Guangxi Orthopaedic Traumatology Hospital,Nanning,Guangxi 530001,China

  Abstract:Fractures of the clavicle are common and have been typically addressed to nonoperative treatment.However,to the comminution or complete displacement,there is a marked risk of nonunion,malunion,and poor outcome.Several treatments have been proposed,but there is no consensus about the treatment of choice.This article investigates the most common treatments and tries to find the indications for the treatments,and the new direction for the treatments of fractures of the clavicle.

  Key words:clavicula; fracture; conservative treatment; fixation treatment

 鎖骨為“S”形管狀骨,外側端向后彎曲,呈凹形,內側半凸向前側,位于胸廓的頂部前方,全長位于皮下,是上肢帶與軀干連接的骨性結構,易遭受外力發生骨折,鎖骨骨折約占全身骨折的5%~10%[1]。由于鎖骨骨折的發生率很高,國內外學者在治療該疾病時積累了大量的臨床經驗和技術,傳統的“8”字繃帶和新興的外固定器[1]的使用、各種內固定的應用,極大豐富了鎖骨骨折的治療,有必要對這些經驗和技術做好總結,更好的探討該類疾病的治療方法。

  1 保守治療

  1.1 “8”字繃帶固定

  “8”字繃帶固定方法為傳統的保守治療方法。青枝骨折及無移位骨折可直接固定,有移位骨折應先行手法復位,再行固定。呂志華等[2]報道用此方法治療鎖骨骨折485例,以Karlstvom等評價標準進行評估:除8例骨折畸形愈合較明顯,影響外觀,但均未明顯影響功能康復外,余皆愈合良好,優良率達98%。并認為只要無神經血管損傷的閉合鎖骨骨折均可行保守治療。“8”字繃帶固定具有固定可靠、簡單、輕便、費用低之優點,是基層醫療機構治療鎖骨骨折的首選方法。但是此方法固定強度不可靠,易發生骨折再移位、畸形愈合等并發癥,長久固定影響患者活動,引起肩關節活動受限。鄭玉高等[3]報道將鎖骨前上放置一小夾板,兩端達鎖骨內段,遠端到肩部,再用石膏繃帶從患側肩前上方繞過腋下,經背部向患側肩前方,如此反復包繞12~20層,47例鎖骨骨折患者4~6周愈合,無明顯畸形、骨不連。無繼發性血管神經拉傷。認為此種改良方式取材較簡便,固定比較穩定。但是容易出現皮膚壓傷、功能受限等并發癥。洪明飛等[4]應用彈力繃帶行斜“8”字固定,認為彈力繃帶由于自身的彈力作用可以使骨折端逐漸復位,可以克服前臂和斜方肌對骨折的拉力,減少再移位可能。但彈力繃帶的松緊度難以掌握,易造成患者早期痛苦而放棄治療,也易因壓力太大而發生壓迫性皮膚潰瘍。

  1.2 外固定器治療

  外固定器治療鎖骨骨折是近來發展較迅速的一種治療鎖骨骨折的方法,應用簡便,固定強度高,可早期活動患肢,避免肩關節活動受限。亓英國報告[5]利用自制外固定架治療鎖骨骨折74例,解除固定后,行肩部功能鍛煉,僅11例肩部有畸形愈合,無功能障礙。余肩部外觀正常,治療效果佳者82.43%,良好者14.86%,失敗2例占2.71%。外固定架能較好地恢復鎖骨力線及功能,同時整個肢體基本處于裸露狀態,便于觀察血運,能隨時調整松緊度,觀察皮膚是否有受壓情況,而且重量輕,攜帶方便,便于搬運及護理。但對于不穩定性骨折、陳舊性鎖骨骨折、開放性鎖骨骨折不宜使用。

  2 手術治療

  2.1 捆綁法

  蘇明海等[6]利用PDS線捆綁治療19例鎖骨骨折,效果滿意,認為PDS線具有一定強度,能維持有效強度達到8個多月,即節約了成本又避免了金屬內固定需二次手術取出的弊端,且切口瘢痕很小,但抗旋轉力較差,對于粉碎性骨折不能達到牢靠的固定效果。劉小平[7]報道改用鋼絲行“8”字環固定,比縫線更堅固,可以對骨折端產生較大壓力,促進愈合,且扭結方在骨折的張力側,可起動力加壓作用,減少再移位的可能。但其缺點也是不能應用于難于固定的粉碎性骨折,限制了其臨床應用。

  2.2 克氏針內固定

  克氏針內固定是一種開展范圍較廣的治療方法。巫中華[8]報道,以此法治療64例,術后X線片示骨折解剖復位38例,近解剖復位22例,4例復位不夠滿意。固定針位置滿意,斷端穩定。手術切口均一期愈合,術后3~6個月取出克氏針。經6個月~1年隨訪,優56例,良6例,可2例。有2例在術后練習肩關節外展活動時針體移位約0.5~1 cm,但未穿出皮外,骨折端穩定,減少活動后針體穩定。也有學者用雙行克氏針平行內固定治療鎖骨骨折,加強了固定強度,且對于單行克氏針抗扭轉力差的缺點有所改善,但手術切口大,對于粉碎性骨折不能達到更穩定的固定[9]。

  2.3 三棱針內固定

  閆保平等[10]以三棱針內固定治療鎖骨骨折,隨訪97例,優良率達到96.9%,認為三棱針具有防旋轉作用,且銳利的棱更易進入鎖骨內松質骨中,防旋防退針,比克氏針更穩定。

  2.4 斯式釘內固定

  H.Yamaguchi等[11]利用斯氏釘內固定治療11例患者,骨折均全部愈合,并順利取出。無并發癥及固定脫落。認為斯氏釘是一種廉價、操作便捷、安全的內固定器材,特別是對于Neer Ⅱ型鎖骨骨折。

  2.5 鎖骨鉤鋼板內固定

  鎖骨鉤鋼板是根據鎖骨的解剖特點設計,與骨骼的形態相符,便于手術復位。使用方便,鋼板較薄,鉤端位于肩峰后方,對肩袖損傷小,不損傷肩鎖關節,避免了繼發創傷性關節炎,有利于肩關節功能恢復。逄海東等[12]利用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外側端骨折26例,隨訪21例均骨折愈合,無畸形愈合、部分愈合及再骨折發生。按Lazzano評分:優21例,良5例,差0例。術后7~12個月拆除內固定,無感染、斷釘、鋼板斷裂等并發癥。張笑等[13]應用鎖骨鉤板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折和Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位24例,發現所有患者均獲得良好的復位和固定,手術后X線片復查骨折復位率100%,患者肩關節在術后2周平均外展可達到90°,無術后變位及骨折不愈合。有1例因鋼板擠壓過緊出現肩鎖關節疼痛,鋼板取出后癥狀消失,只在活動量大后出現酸痛不適。內固定取出后,無再骨折和脫位的病例。按Karlsson評分,關節功能恢復良好率100%。

  2.6 解剖鋼板

  解剖鋼板的螺孔為橢圓形,螺孔縱軸與接骨板縱軸一致或平行。鋼板的板螺孔周邊為光滑平面,與長骨縱軸相平行或一致,在有外力或內力情況下,螺釘頂端可在螺孔周邊的光滑面上產生相對移動,這種移動是“可逆”的。國產解剖鋼板能穩定的固定骨折,同時,在外力或內力作用下,骨折斷端之間能產生“微動”刺激骨折斷端并產生初始骨痂反應,反復力的作用將有利于重復產生初始骨痂反應,保護脆弱的新生血管和骨小梁不受破壞,有效促進骨折愈合。唐少龍等[14]對32例急性鎖骨中段骨折進行切開復位采用鎖骨解剖鋼板內固定治療。結果隨訪5~17個月,骨折均愈合,時間2~3.5個月,平均2.5個月。術后32例肩關節功能優良率100%。鎖骨解剖鋼板治療鎖骨中段骨折創傷小、固定牢固,安全性高,能早期活動肩關節,有助于肩關節功能的恢復及減少術后疼痛。

  2.7 重建鋼板

  重建鋼板可很方便地在水平軸上對鋼板進行塑形,以符合鎖骨在水平截面上的“S”型外觀,使得鋼板能緊貼骨面并起張力帶固定效應,以對抗彎曲應力和旋轉力,達到可靠的內固定效果,便于鋼板的放置和固定,對于長斜形或粉碎性骨折,需要多孔長鋼板固定時,這一特點的優越性將顯得更為突出。其次,鋼板螺釘內固定器的固定效果明顯優于克氏針或克氏針加鋼絲捆綁固定,它固定牢固,可控制來自骨折端的各方向的剪切或旋轉力,為骨折愈合創造了條件,也有利于患者進行早期功能鍛煉。張旭坤等[15]利用重建鋼板治療71例,平均手術時間60 min,骨折愈合時間平均8個月,并發癥4例(均為鋼板斷裂),優良率94.4%。

  2.8 形狀記憶合金環抱器

  鎳鈦形狀記憶合金是一種新型內固定材料,具有獨特的形狀記憶功能,即在低溫下(0~5℃)可隨意變形,當溫度升高至人體溫度(37℃)時,它便可自行恢復至設定的形狀,同時產生一適當的形狀恢復力。具有優良的生物相容性和低生物退變性,彈性模量與人骨較為接近,可降低應力遮擋作用;重量輕、無磁性、耐磨損、耐腐蝕以及更高的疲勞強度、斷裂強度、沖擊韌性、抗彎強度等優點。左進步等[16]選用蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產的TiNi形狀記憶合金環抱器,隨訪9~22個月,均于6~12周左右臨床愈合,本組42例,優32例,良8例,可2例,優良率95.2%。1例4周時環抱器遠端翹起,經制動患肢而愈合。無感染及骨不愈合發生。認為記憶合金環抱器用于鎖骨中段骨折時可在骨折復位后直接固定,操作簡便省時,手術時間比傳統手術方法縮短1/3~1/2,同時由于環抱臂的抱緊作用可抵抗剪力和旋轉力,有利于骨折的愈合。但是,在治療中外1/3、中內1/3交界處及外1/3骨折或骨折線較長時,易出現環抱器主板與鎖骨弧度不相適合而出現間隙、環抱臂把持力不均勻等缺點。造成固定失效。

  2.9 微創治療鎖骨骨折

  隨著外科手術學的進展及人們對骨科手術要求的提高,微創技術越來越廣泛的應用于鎖骨骨折的治療中。胡洪軍等[17]報道,經皮微創鎖定加壓鋼板治療鎖骨骨折,僅于骨折近端鎖骨上緣切長約1 cm小切口,深達骨膜外,及固定加壓鋼板的兩端各切長0.5 cm切口,于骨折內外兩端各擰入1枚螺釘即可,傷口用可吸收線皮內縫合。20例骨折愈合時間5~11周,平均8周,無骨折延遲愈合和不愈合,無鋼板松動斷裂。認為應用經皮鎖定加壓鋼板內固定技術創傷小,對骨折端的血運破壞少,保護了骨折端的軟組織,有利于骨折的愈合,且并發癥少,較傳統治療方法時間縮短,減輕了患者的痛苦。筆者[18]以微創方式,于鎖骨上緣做一平行于鎖骨的小切口1.5~2.5 cm,復位后用直徑3.5 mm的中空加壓螺絲釘內固定,25例患者隨訪3~20個月,平均6.5個月,未發現骨不愈合,傷口無感染,愈合時間為1.5~3個月,平均2.1個月。其中優32例(91.43%),良3例(8.57%)。

  3 討 論

  傳統的懸吊及“8”字繃帶法在我國應用廣泛,也有大量文獻證明了其效果的確切性,但限制了肩關節的早期活動,且需要患者保持叉腰挺胸體位,早期疼痛難以忍受,患者依從性較差,Hill[19]在一組242成人鎖骨中1/3骨折中發現,66例(27%)有明顯移位,經保守治療38個月進行檢查,結果發現8例(12%)骨未愈合,13例遺有中度疼痛,15例有臂叢神經受刺激癥狀,2例對外形不滿意,尤其當原始骨折短縮≥2 cm時,發生骨不連的機率及不滿意率將大大增加。外固定支架比傳統的保守治療方法優勢更明顯,但目前仍缺少臨床資料的總結及外固定支架規范的模型。克氏針內固定法加強了骨折的固定,比傳統方法減少了損傷,但克氏針本身的不穩定也帶來了很多的并發癥,張云等[20]總結了由4家醫院收治的366例鎖骨骨折,采用切開復位、克氏針內固定治療,對其進行回顧分析術后并發癥及其原因,228例獲隨訪,出現并發癥56例,其中男39例,女17例,發生率24.6%。克氏針滑脫游走3例(1.3%),其中克氏針進入肺內1例,刺破胸膜致氣胸2例,克氏針退出16例(7.0%),針道感染11例(4.8)%,克氏針折彎8例(3.5%),骨折畸形愈合7例(3.1%),骨折不愈合6例(2.6%),肩關節疼痛活動受限5例(2.2%)。甚至有外國學者認為,單純克氏針并發癥高達32%[21],且存在克氏針滑脫等危險,應當摒棄此種方法。經改良克氏針加可吸收線或鋼絲張力帶固定法、雙行克氏針固定法,加強了固定強度,減少了克氏針折彎等并發癥。螺紋針的使用減少了克氏針滑脫并發癥,但仍不能解決克氏針抗旋轉力較差的問題。斯氏釘的應用,較好地替代了克氏針等內固定器材對于鎖骨遠端骨折固定不牢固的問題,且固定位置不損傷肩鎖關節,能提供肩關節的早期活動,減少了肩關節疼痛的發生,但只能應用于鎖骨遠端骨折。各種內固定鋼板的應用,加強了固定的力量,但也存在釘道感染、肩關節活動受限、鋼板斷裂、釘道及傷口感染等并發癥[22],鎳鈦合金環抱器重量輕,安放方便,但是易松動,王力剛等[23]報告26例鎖骨骨折,發生松動致畸形愈合4例,因取出困難致再骨折1例,且價格昂貴,難以普及開展。鎖骨鉤鋼板是一種很好的治療鎖骨遠端骨折的器材,尤其是對于鎖骨骨折合并喙鎖韌帶損傷的患者,既能提供堅強固定,又不損傷喙鎖關節,還能行肩關節的早期鍛煉。文獻報道內固定后致骨折畸形愈合甚至鋼板斷裂的病例,大多是因為所選鋼板型號不合適引起,選用4~6孔鋼板可以明顯減少此類并發癥。微創手術,是適應社會科學技術及人們對外科手術的要求日益提高而產生的,它可以減少皮膚及骨折部位的損傷,不影響術后外觀及功能,且符合最近提出的生物內固定的理念,發展前景廣闊。鎖骨骨折仍以保守治療為主,近來手術有增多趨勢,因此如何設計一種外固定裝置,要求僅固定患側肩關節,固定可靠,操作簡單,患者舒適、易接受,作者正進行這方面研究。

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