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骶骨骨折合并神經損傷的診斷和治療新進展

來源:中國矯形外科雜志 作者:孫海波綜述,潘進社審校 2011-6-30
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摘要: 【摘要】 骶骨骨折常見于多發創傷,容易漏診,當合并神經損傷時治療較為困難。本文總結了近年來骶骨骨折合并骶神經損傷的分型、受傷機制、診斷(包括病史、臨床表現、輔助檢查)和治療(包括各種手術方法和不同內固定材料的治療效果)的研究進展,這些技術的運用在治療過程中將起到積極的作用。 【關鍵詞】 骶......


【摘要】  骶骨骨折常見于多發創傷,容易漏診,當合并神經損傷時治療較為困難。本文總結了近年來骶骨骨折合并骶神經損傷的分型、受傷機制、診斷(包括病史、臨床表現、輔助檢查)和治療(包括各種手術方法和不同內固定材料的治療效果)的研究進展,這些技術的運用在治療過程中將起到積極的作用。

【關鍵詞】  骶骨骨折; 神經損傷; 診斷與治療

骶骨骨折在骨盆骨折中約占20%~30%,其中22%~60%合并有神經癥狀,由于骶骨的解剖位置較隱蔽,多伴有其他部位的嚴重骨折和器官損傷,漏診率極高。近年來國內文獻報道較少,現就骶骨骨折及骨折合并神經損傷的診斷及治療研究進展綜述如下。

  1 骶骨骨折的分型

  目前尚無統一的骶骨骨折分型方法。Denis等[1]根據骨折部位分為三型。Denis Ⅰ型:骶骨翼區骨折,無骶孔區和骶管區的損傷。Denis Ⅱ型:骶骨孔區骨折,骨折線通過骶孔,可累及骶骨翼,但不累及骶管。Denis Ⅲ型:骶管區骨折,骨折通過骶管,可累及骶骨翼和骶孔區,骶骨橫形骨折亦屬于該型。Gibbons等[2]將Denis Ⅲ型骨折又分為兩型:縱形和橫形骨折。縱形常伴有嚴重的骨盆損傷;橫形常見于高處墜落傷和交通傷,常伴有嚴重的神經損傷,又稱為跳躍者骨折,或自殺者骨折。Sabiston等[3]將骶骨骨折分為:伴有骨盆骨折的骶骨骨折、低位單獨的骶骨骨折及高位單獨的骶骨骨折。第1類骨折最常見,通常為骶孔區的骨折;第2類骨折多為直接外力引起,較少伴有神經損害;第3類骨折多由間接外力引起,有較高的神經損傷發生率。

  2 骶骨骨折合并神經損傷的機制

  骶骨骨折合并神經系統損傷可高達22%~60%,大大高于骨盆骨折中神經系統損傷的發生率。Denis等報告Ⅰ型骨折神經損傷少見,神經損傷發生率5.9%,偶可導致L5神經根損傷。Ⅱ型骨折引起神經癥狀占28.4%,常累及L5及骶神經根。Ⅲ型骨折神經損傷達56.7%,常引起鞍區感覺喪失和括約肌功能障礙。Schildhauer認為[4]當S1、S2孔壓縮50%以上尤其是75%以上的擠壓,易產生不可逆的神經損傷。全仁夫等[5]的動態沖擊試驗表明骶骨Denis Ⅰ、Ⅱ型骨折居多,常累及一側或兩側神經根。李亞洲等[6]認為通過標本解剖與CT測量發現L4、腰骶干支、L5神經和腰骶干是與骨盆壁和骶髂關節關系最為緊密的神經,它們在骨盆后環骨折及其治療時最易受損。趙立力認為[7,8]側方擠壓型暴力致骶骨Ⅱ區骨折神經損傷以壓迫傷為主,最多累及到L5、S1、S2,與骨折壓縮程度呈正相關關系;前后擠壓性暴力致骶骨Ⅱ區骨折神經損傷以牽拉傷為主,以S1、S4為主,也與骨折移位程度呈正相關關系。Mehta等[9]將骶骨骨折引起的神經系統損害分成3種類型:(1)一側感覺障礙;(2)一側運動功能減退(同時伴有或不伴有感覺減退);(3)直腸和(或)膀胱功能損害(同時伴有輕微運動和感覺減退,往往提示馬尾或兩側神經根損害)。但骶骨骨折患者合并有全身其他部位較為嚴重的損傷時,常掩蓋病情。所以Gibbons[2]指出雙側神經根在傷后很難立即評價大小便功能恢復情況。

  3 骶骨骨折合并神經損傷的診斷

  3.1 病史及臨床表現

  骶骨骨折合并其他部位的嚴重損傷時,骶骨骨折合并骶神經損傷所致的功能障礙常常被掩蓋,待合并傷穩定后,神經損傷癥狀才逐漸凸現,因此,骶骨骨折的漏診率、延遲診斷率較高。對于高能量損傷者(如交通傷、高處墜落傷)應在搶救威脅生命的嚴重創傷的同時,向患者及家屬詳細詢問病史,對骨盆和下腰椎骨折的患者應行骶骨部的檢查,如有局部壓痛、血腫、畸形,或有鞍區感覺減退,大小便失禁,小腿后外側疼痛麻木、肌力減退等,則提示有骨折發生。

  3.2 X線片

  前后位骨盆X線片對骶骨骨折確診非常必要,但是由于骶骨的生理后凸、髂骨翼的重疊,X線片上S1、S2骨折常顯示不清,必要時應攝骨盆的入口位和出口位片,前者可清晰顯示骶骨翼和骶骨體,后者對骶骨孔的顯示更為理想。還有Ferguson法以骶骨為中心,向頭側傾斜30°攝前后位片。Nabil[10]研究發現出口位及Ferguson法成像對診斷意義更大。

  3.3 CT

  CT能較好地判定骨折部位、骨折的類型及隱匿性骨折,對高度懷疑骨折而骶尾骨常規正側位片未見異常者具有特異性。螺旋CT三維重建技術使骶骨骨折的確診率大大提高,使骶骨立體地、多軸化、多角度地展現,對判斷骶骨骨折的類型、骶神經受壓的部位、決定治療方案均有重要的價值。

  3.4 MRI

  MRI檢查對神經軟組織有較好的分辨率,當骶神經損傷時MRI圖像可發現骶神經周圍脂肪組織消失,神經周徑改變等表現。垂直冠狀位掃描和水平軸位掃描層面較佳地顯示骶叢的根段、叢段、干段結構,骶骨長軸冠狀位適于觀察骶骨體、骶孔內和S1~4及其骶孔外周近段的改變,水平軸位掃描是顯示坐骨神經干橫斷面的最佳層位。白靖平等[11]認為骶骨斜冠狀位掃描可顯示腰骶干S1~4神經根對診斷意義最大。

  4 骶骨骨折合并神經損傷的治療

  4.2 非手術治療

  Denis等[1]認為穩定的Ⅰ型骨折,可采用臥床休息,早期無負重下床活動。Sabiston等[3]主張對骶骨骨折合并神經系統癥狀者行保守治療,只有當受傷數周后神經根疼痛癥狀不緩解或進行性加重時,方考慮手術治療。

  4.3 外固定支架治療

  骨盆系完整的閉合骨環,可分為以恥骨聯合為中心的前環和以骶髂關節為中心的后環,Tile[12]發現骨盆前部結構對骨盆的穩定作用占40%、后部占60%,對于伴有骶骨損傷的骨盆骨折應積極治療。張建新等[13]認為對于骨盆骨折固定方法的選擇,首先應取決于病人的全身狀態、骨折類型及體形,其次應選擇簡單可靠能使骨折準確復位固定的方法,骨盆外固定架是一理想選擇。骨盆后方結構對骨盆的穩定作用比前方結構重要,主張先對骨盆后環骨折,特別是有骶骨骨折或骶髂關節分離進行復位和固定,然后再固定前方結構[14]。Gansslen[15]調查發現急診應用C型鉗對恢復伴有骶髂關節分離或骶骨骨折的骨盆骨折的穩定性有明確的意義。

  4.4 手術治療

  4.4.1 神經減壓 由于內固定手術的開展,骶骨骨折大多可以得到良好的復位,骶骨畸形愈合已較少見,而骶神經損傷目前成為骶骨骨折的主要并發癥,骶骨為海綿質骨,骨折后愈合快,延誤1周以上將不能復位,主張早期手術。Bodkin等[17]認為對有神經卡壓者應該早期減壓,但應注意Denis Ⅲ型骨折合并神經損傷者多同時合并有骶孔區的骨折,要作骶管和骶孔的減壓。史法見等[18]認為骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔器官,采用后路手術較前路更安全。路青林[16]則主張前路減壓,認為后路手術盡管風險小,但后路手術一方面干擾了骶管,另一方面不能有效地移除前方的骨塊。白靖平等[11]通過尸體解剖認為,骶孔呈前大后小的“喇叭”狀,在擴大骶后孔的同時也擴大了骶前孔,從而達到了前方減壓的目的。

  4.4.2 內固定治療 (1)骶骨棒與骶髂螺釘:采用髂骨螺釘治療Denis Ⅲ型縱形骨折具有可行性,在保證安全的前提下,應當使用長螺紋螺釘、2枚骶髂螺釘固定時才能達到足夠的穩定[19]。手術成功的關鍵是骨折解剖復位,如復位不滿意時即行加壓固定會有誤入骶管的風險。Griffin等[20]人也認為松質骨螺釘或骶骨棒固定治療骶骨骨折效果較好。骶骨棒也只適用于Denis I型骨折,對于Denis Ⅱ、Ⅲ型骨折,骶骨棒的橫向加壓作用可能引起或加重骶神經損傷。CT引導下經皮骶髂螺釘內固定術克服了以往在X線引導下解剖位置不清的局限,在局麻下進行,大大降低了手術的難度和風險;(2)π棒:π棒由骶骨棒和CD棒組合而成,由于有CD棒的縱向支撐對抗骶骨的垂直移位,骶骨棒無需加壓過緊,避免了損傷骶神經;(3)GSS系統:GSS系統內固定優于π棒治療骶骨骨折,因為其手術器械簡單,內固定材料一致,避免了術后金屬電離現象發生,手術創傷小,中間靠連接桿固定,無須骶骨棒,無加重骶神經損傷的可能。Monhsine[21]報告用三角固定技術治療垂直不穩定骶骨骨折,聯合應用椎弓根螺釘系統和骶骨橫形固定系統(骶髂螺釘或骶骨鋼板)效果良好。但術后出現移位、肺栓塞、局部壞死等并發癥,其療效尚需進一步觀察。George[22]認為應用GSS內固定對治療伴有移位的骶骨橫行骨折有良好的臨床療效;(4)鋼板固定:Takashi[23]認為垂直不穩定的骶骨骨折,后路經髂骨的鋼板(將重建鋼板制作成“/”用螺釘固定到兩側髂后上棘,又稱骨盆張力鋼板)固定對保持骨折復位非常有效,但術前應有良好的軟組織條件。鎖定加壓鋼板(LCP)的自身優點可用于骨質疏松癥患者或骨質薄的患者(Denis Ⅱ、Ⅲ型骨折及粉碎性骨折)[24]。Culemann等[25]通過實驗證實LCP在生物力學方面性能要優于骶髂螺釘。

【參考文獻】
    [1] Denis F,Davis S,Confort T.Sacral fracture:an important problem.Retrospective analysis of 236 cases[J].Clin Orthop,1988,227:67-81.

  [2] Gibbons KJ,Soloniuk DS,Razack N.Neurological injury and patterns of sacral fractures[J].Neurosurg,1990,72:889-893.

  [3] Sabiston CP,Wing PC.Sacral fracture:classification and neurologic implications[J].Trauma,1986,26:1113-1115.

  [4] Schildhauer TA,Bellabarba C,Nork SE,et al.Decompression and lumbopelvic fixation for sacral fracture dislocations with spinopelvic dislocation[J].J Orthop Trauma,2006,7:447-457.

  [5] 全仁夫,楊迪生,王以進.骶骨骨折的形態學特點及生物力學研究[J].中華創傷雜志,2005,21:52-56.

  [6] 李亞洲,潘進社,彭阿欽,等.骨盆后環骨折神經損傷的臨床解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2004,2:122-124.

  [7] 趙立力,張英澤.側方擠壓致骶骨Ⅱ區骨折與骶叢神經損傷關系[J].中國矯形外科雜志,2006,14:1086-1089.

  [8] 趙立力,張英澤.前后擠壓型骶骨Ⅱ區骨折與骶叢神經損傷關系[J].中華創傷雜志,2006,12:930-933.

  [9] Mehta S,Auerbach JD,Born CT,et al.Sacral fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2006,12:656-665.

  [10]Nabil AE,Fady FS,Aleksander T.Radiographic evaluation of transverse sacral fracture[J].Proquest Health and Medical Complete,2001,24:1071-1074.

  [11]白靖平,黨耕町,錫林寶勒日,等.陳舊性Denis Ⅱ型骶骨骨折合并骶神經損傷的診斷與治療[J].中華骨科雜志,2004,9:551-556.

  [12]Tile M.Acute pelvic fractures:causation and classification[J].JAAOS,1996:143-151.

  [13]張建新,徐展望,賈連順,等.骨盆外固定支架治療骨盆骨折[J].中國矯形外科雜志,2005,2:105-108.

  [14]Hirvensalo E,Lindahl J,Kiliunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery[J].Injury,2007,4:431-441.

  [15]Axel G,Christian K,Tim P.Emergency stabilization of pelvic instabilities with the pelvic CClamp[J].Operat Orthop Traumatol,2004,16:192-204.

  [16]路青林,劉慶勝,李樹鋒,等.骶骨骨折合并神經損傷的治療[J].中華創傷骨科雜志,2005,1:91-92.

  [17]Bodkin PA,Choksey MS.Management of a sacral fracture with neurological injury[J].J Orthop Sci,2006,5:424-528.

  [18]史法見,張錦洪.骶骨骨折合并神經損傷的診斷與治療[J].中國矯形外科雜志,2007,18:1377-1378.

  [19]Garcia JM,Doblare M,Seral B,et al.Threedimensional finite element analysis of several internal and external pelvis fixations[J].Biomech Eng,2000,122:516.

  [20]Griffin DR,Start AJ,Reinert CM,et al.Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws: does posterior injury pattern predict fixation failure[J].J Orthop Trauma,2006,1:30-36.

  [21]Monhsine E,Wettstein M,Schizas C,et al.Modified triangular posterior osteosynthesis of unstable sacrum fracture[J].Eur Spine J,2006,15:857-863.

  [22]George S,Sapkas AF,Mavrogenis PJ,et al.Transverse sacral fractures with anterior displacement[J].Eur Spine,2008,17:342-347.

  [23]Takashi S,David J,Bruce H,et al.Outcome and complications of posterior transiliac plating for vertically unstable sacral fracture[J].Injury,2008,6:39.

  [24]Walliser M,Sommer CH.Open reduction and internal fixation of a displaced transverse fracture of the sacrum with a locking compression plate[J].Ther Umsch,2003,60:783-786.

  [25]Culemann U,Seelig M,Lange U.Biomechanical comparison of different stabilisation devices for transforaminal sacral fracture.Is an interlocking device advantageous[J].Unfallchirurg,2007,6:528-536.

 


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