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新鮮高能量跖跗關節骨折脫位的臨床特點及治療策略

來源:中國矯形外科雜志 作者:張海波,李華強,王 曉 2011-6-30
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摘要: 【摘要】 [目的]回顧分析空心螺釘結合克氏針或單純空心螺釘內固定方法的臨床和影像學資料,探討新鮮高能量跖跗關節骨折脫位的臨床特點及治療策略。[方法]2002年9月-2008年4月應用空心螺釘結合克氏針或單純空心螺釘內固定治療43例新鮮高能量跖跗關節骨折脫位患者,男35例,女8例。6例出現創傷性關節炎,均伴有傷后關......


【摘要】  [目的]回顧分析空心螺釘結合克氏針或單純空心螺釘內固定方法的臨床和影像學資料,探討新鮮高能量跖跗關節骨折脫位的臨床特點及治療策略。[方法]2002年9月-2008年4月應用空心螺釘結合克氏針或單純空心螺釘內固定治療43例新鮮高能量跖跗關節骨折脫位患者,男35例,女8例;年齡18~55歲,平均37.5歲。致傷原因:交通事故傷15例,重物壓砸傷21例,高處墜落傷7例。左足28例,右足15例。按照Myerson分型:A型9例,B1型2例,B2型25例,C1型4例,C2型3例。其中開放性損傷8例(Gustilo Ⅰ型6例,Gustilo Ⅱ型2例),閉合性損傷35例。傷后至手術內固定的時間平均4.6 d(2.5 h~21 d)。所有患者術后4~6周拆除石膏開始功能鍛煉,術后16~18周去除內固定后開始部分負重行走。[結果]43例獲得13~38個月(平均26個月)隨訪。無感染、斷釘、內固定松動、骨不連和足弓塌陷等并發癥。參照周許輝療效標準,優26例,良15例,中2例,優良率為95.3%。6例出現創傷性關節炎,均伴有傷后關節面的損傷。[結論]對新鮮高能量跖跗關節骨折脫位患者采取正確的診斷方法和標準均能確診。早期診斷和正確分型、把握手術時機、解剖復位、合理的內固定和外固定及適時的功能鍛煉是提高療效的關鍵。

【關鍵詞】  高能量損傷; 跖跗關節; 骨折脫位; 手術治療

Characteristics and treatment strategy of fresh highenergy fracture dislocation of tarsometatarsal joints∥ZHANG Haibo,LI Huaqiang,WANG Xiao.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Kaifeng City,Henan 475000,China

  Abstract:To investigate the characteristics and treatment strategy for fresh high energy fracture dislocation of tarsometatarsal joints in a retrospective study.From September 2002 to April 2008,43 patients with fresh high energy fracture dislocation of tarsometatarsal joints were treated with cannulated screw combined with Kirschner wire fixation or Kirschner wire fixation alone.There were 35 males and 8 females,with a mean age of 37.5 years (range,18 to 55 years).The injury was caused by a road accident in 15 patients,by a heavy crash in 21 patients,and by a fall from a height in 7 patients.According to the Myerson damage typing,there were 9 cases of type A,2 cases of type of B1,25 cases of type B2,4 cases of type C1 and 3 cases of type C2.Eight were open injuries (6 of GustiloAnderson type Ⅰ and 2 of type Ⅱ)and 35 closed injuries.Internal fixation were undertaken at an average of 4.6 days after injury (range,2.5 hours to 21 days).At 4-6 weeks all the patients began functional exercises after removal of the plaster casts.At 16-18 weeks all the patients began to walk with partial weigh loading after removal of the internal fixators.All the 43 patients were followed up for 26 months on average(range,13 to 38 months).No infection,breakage,loosening of internal fixator,nonunion or longitudinal arch collapse was found.According to ZHOU′S assay standard,excellent result was achieved in 26 cases,good in 14 cases,and fair in 3 cases,with excellent to good results of 95.3%.Six patients had posttraumatic arthritis,which was complicated with injured articular surface.Fresh highenergy fracture dislocation of tarsometatarsal joints can be diagnozed correctly.Early diagnosis and correct classification,proper operation timing,anatomical reduction,rational internal and external fixation and timely functional training are essential for patients to achieve good clinical result.

  Key words:highenerygy injury; tarsometatarsal joints; fracture dislocation; surgical treatment

  伴隨著高能量損傷事件的增多,跖跗關節骨折脫位(Lisfranc損傷)的發病率呈上升趨勢。由于認識不足、漏診誤診和處理不當等,易引起早期和晚期嚴重并發癥,結果造成陳舊性跖跗關節骨折脫位及畸形愈合,且留下嚴重的后遺癥和程度不同的殘疾[1],采取積極手術治療獲得和維持解剖復位以提高療效已為多數學者認同[2]。筆者對2002年9月-2008年4月期間收治的43例新鮮跖跗關節骨折脫位患者的臨床資料進行回顧性分析,旨在總結此類高能量損傷的臨床特點和尋求較為合理的治療策略。

  1 臨床資料與方法

  1.1 一般資料

  本組43例,男35例,女8例;年齡18~55歲,平均37.5歲。左足28例,右足15例。開放性損傷8例(其中Gustilo Ⅰ型6例,Gustilo Ⅱ型2例),閉合性損傷35例。致傷原因:交通事故傷15例,重物壓砸傷21例,高處墜落傷7例。均常規拍攝患足正斜位X線片,其中31例行足部三維重建CT檢查。按照Myerson等分型標準[3](解剖學分型):A型9例,B1型2例,B2型25例,C1型4例,C2型3例。其中出現明顯足筋膜間隙綜合征(foot compartment syndrome,FCS)3例。所有病例均為新鮮損傷,傷后至手術內固定的時間平均為4.6 d(2.5 h~21 d)。

  1.2 手術方法

  閉合性損傷患足腫脹較劇者給予抬高患肢、冰袋冷敷和靜脈應用消腫利尿藥物等綜合措施,待腫脹減輕后擇期手術;3例FCS行筋膜切開減壓,18 d后給予手術內固定。采用椎管內麻醉。開放性損傷先進行徹底清創。應用氣囊止血帶但不驅血,根據不同分型確定相應手術方法:(1)A型損傷者,分別在足背第1、2和第3、4跖跗關節間做2個縱形切口(即內外側雙切口),顯露第1、2跖跗關節及內、中楔骨間隙,清除血腫及骨軟骨碎塊,復位脫位的第1跖跗關節及內側楔骨和第2跖骨基底并用復位鉗暫時固定,C型臂X線機透視位置滿意后,首先用1枚空心螺釘自第1跖骨基底通過第1跖跗關節固定到內側楔骨,然后將內側楔骨與第2跖骨基底、內側楔骨與中間楔骨分別用空心螺釘固定,并有選擇地將第3跖骨基底與中間楔骨用空心螺釘固定,最后第4、5跖骨基底用克氏針依次與外側楔骨和骰骨固定;(2)B1型損傷者,僅做內側切口并單純應用1枚空心螺釘固定第1跖骨基底與內側楔骨;(3)B2型損傷者,行內外側雙切口,除不固定第1跖跗關節外同“方法(1)”;(4)C型損傷者(包括C1、C2型),行內外側雙切口,基本同“方法(1)”,但對于個別楔骨粉碎骨折者須用克氏針代替空心螺釘行內固定。

  1.3 術后處理

  術后抬高患肢、抗感染和減輕腫脹藥物應用。所有患者4~6周拆除石膏開始不負重功能鍛煉,術后7~8周拔除克氏針,術后16~18周X線片示骨性連接后取出空心螺釘并開始部分負重行走。

  2 結 果

  43例獲得13~38個月(平均26個月)隨訪。無感染、斷釘、內固定松動、骨不連和足弓塌陷等并發癥。取出內固定后無脫位復發。參照周許輝療效標準[4],優26例,良15例,中2例,優良率為95.3%。典型病例見圖1。6例出現創傷性關節炎,均伴有傷后關節面的損傷。圖1 男,24歲,交通事故傷,左側新鮮趾跗關節骨折脫位Myerson B2型病例(閉合骨折) 圖1a Myerson B2型損傷示意圖 圖1b~c 術前正、斜位X線片 圖1d 術前CT三維重建圖像顯示跖跗關節中骨與關節損傷的三維立體形態

  圖1e~f 術后正、斜位X線片 圖1g~h 術后20周左踝關節功能照片。踝關節背伸功能正常,內側足弓形態正常;踝關節跖屈功能正常,外側足背無塌陷

  3 討 論

  3.1 臨床特點

  (1)直接外力和間接外力(包括前足外展型及足跖屈型)致傷均為高暴力損傷;(2)前足腫脹尤為顯著;(3)發生率最高的是B2型損傷(本組58.1%);(4)正常足正位X線片上第2跖骨基底內側緣與中間楔骨內側緣和斜位X線片上第4跖骨基底內側緣與骰骨內側緣均應同在一條直線上,患足正、斜位X線片的上述影像學異常改變,相對于低能量損傷者表現更為明晰,較易明確診斷;(5)嚴重的軟組織伴隨傷加上跖跗關節本身的損傷造成足筋膜間隙的空間改變,易誘發急性FCS。

  3.2 治療的基本思路

  從解剖角度中足的三柱包括內側柱(由第1跖骨和內側楔骨構成)、中柱(由第2、3跖骨和中、外側楔骨構成)及外側柱(由第4、5跖骨和骰骨構成),趾跗關節骨折脫位為單一獨立柱或多個獨立柱損傷,三柱重建的內涵既包括每個獨立柱的解剖復位和固定,同時又使各柱間形成一個聯合體即跖跗關節復合體(tarsometatarsal joint complex,TJC)。體重經踝關節至距骨,以后經足弓分布于三個負重點(跟骨、第1跖骨頭和第5跖骨頭)[5],跖跗關節又是構成足弓的重要組成部分。恢復中足TJC的榫眼結構[6]和重建中足堅固的弓狀結構,成為手術將力求達到的結果并為患足功能康復創造條件。

  3.3 治療方法選擇及注意事項

  關節融合可能會使前足僵硬、跖骨弓消失,故僅作為二期補救手術。單純克氏針固定易發生針道感染、斷針及固定不穩定易再移位,并無拉力加壓作用,不利于Lisfranc韌帶(連接第1楔骨至第2跖骨基底的骨間韌帶)的修復[7]。內側柱和中柱活動范圍較小,對二者解剖復位基礎上堅強穩定的內固定十分重要,其中沿Lisfranc韌帶方向固定空心螺釘是重建TJC穩定性的重要環節[8,9]。外側柱活動度最大,對創傷后移位的可接受范圍最大,因此發生嚴重創傷性骨關節炎的機會很少,治療上不需要堅強穩定的內固定,而需要具有一定彈性的固定,確保其恢復后的正常生理活動范圍,一般用克氏針固定即可[10]。需要強調的是在遵守基本治療思路前提下的個性化治療原則,以實現空心螺釘和克氏針的有效固定。避免腫脹嚴重時手術和術中暴力操作損傷血管可有效防止FCS和血管危象的發生[11]。Lisfranc韌帶損傷后不易修補,其愈合形式為瘢痕修復,故應給予充分時間的外固定和拆除內固定物后推遲完全負重行走的時間。由于關節間內固定而非融合關節且因為活動可導致螺釘疲勞斷裂,術后取出螺釘應視為常規。

【參考文獻】
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