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及早干預呼吸機相關性氣道感染預防呼吸機相關性肺炎的研究

來源:中華現代臨床醫學雜志 作者:高 波,謝曉洪作者單位:201300 上海,復旦大學附屬華 2013-9-26
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摘要: 【摘要】 目的 探討在重癥監護病房(ICU)機械通氣患者中,及早干預呼吸機相關性氣道感染(VAT)對減少呼吸機相關性肺炎(VAP)的有效性。方法 選取VAT患者100例,隨機分成兩組,治療組50例,對照組50例,兩組患者在性別、年齡、基礎疾病及APACHEⅡ評分等方面差異無顯著性,治療組予以抗生素治療,對照組未予以抗生素治療......


【摘要】  目的 探討在重癥監護病房(ICU)機械通氣患者中,及早干預呼吸機相關性氣道感染(VAT)對減少呼吸機相關性肺炎(VAP)的有效性。方法 選取VAT患者100例,隨機分成兩組,治療組50例,對照組50例,兩組患者在性別、年齡、基礎疾病及APACHEⅡ評分等方面差異無顯著性,治療組予以抗生素治療,對照組未予以抗生素治療。結果 治療組發生VAP 5例,發生率10%,對照組發生VAP 20例,發生率40%(P<0.05);治療組死亡5例,病死率10%,對照組死亡21例,病死率42%(P<0.05)。結論 及早對機械通氣患者呼吸機相關性氣道感染進行抗生素治療,能有效阻止進展為呼吸機相關性肺炎,并能降低患者的病死率。

【關鍵詞】  機械通氣;氣道感染;肺炎;呼吸機相關性

  Objective To explore the effects of early intervention in ventilator-associated tracheobronchitis to prevent ventilator-associated pneumonia with mechanically ventilated patients in ICU.Methods 100 patients with ventilator-associated tracheobronchitis were randomized into the observe group(50 cases)and control group(50 cases).There were no statistical diffrences about the indexes of sexuality,age,basic diseases and APACHE Ⅱ Mark System between the two groups.The observe group had been recerved of antibiotic treatment while the control group had not.Results There were 5 VAP cases(10%)in the observe group while 20 VAP cases(40%) in the control group (P<0.05).5 cases(10%)died in the observe group while 21 cases(42%)died in the control group(P<0.05).Conclusion Early intervention in ventilator-associated tracheobronchitis can prevent effectly ventilator-associated pneumonia and can reduce mortality with mechanically ventilated patients.

  [Key words] mechanical ventilation; airway infection;pneumonia;ventilator associated

  機械通氣是重癥監護病房(ICU)搶救危重病患者的最重要的治療方法之一,已廣泛應用于臨床;呼吸機相關性肺炎(VAP)是進行呼吸機治療中常見并發癥,也是影響患者最終預后的主要因素之一[1]。因此防止重癥患者發生呼吸機相關性肺炎(VAP),能有效地改善患者的預后。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  治療組患者50例(2010年1—10月),男30例,女20例;年齡16~90歲,平均(56.0±3.6)歲;基礎疾病為多發傷10例,外科術后10例,高血壓腦出血10例,重度顱腦外傷20例。對照組患者50例(2009年1—12月),其中男30例,女20例;年齡17~92歲,平均(55.5±3.8)歲;多發傷10例,外科術后10例,高血壓腦出血10例,重度顱腦外傷20例。兩組患者在性別、年齡、基礎疾病組成和APACHE Ⅱ 評分等方面差異均無顯著性(見表1)。兩組患者均機械通氣超過48h,均滿足VAT診斷標準,但尚未發展為VAP。表1 兩組患者的一般資料對照

  1.2 方法

  兩組患者除抗生素使用外余治療方法上保持一致。治療組患者針對VAT經驗性選用二、三代頭孢菌素或依據痰培養藥敏結果予以使用敏感抗生素抗炎,應用時間5~7天。對照組未予以針對性抗感染。兩組患者發生VAP后均依據藥敏予以抗生素聯合用藥加強抗炎效果。

  1.3 統計學處理

  計量資料用均數±標準差表示,采用SPSS12.0軟件進行統計分析和t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有顯著性,P<0.01為差異有非常顯著性。

  2 結果

  見表2。治療組經過對VAT進行針對性抗感染治療后VAP僅5例,發生率為10%,而對照組VAP 20例,發生率高達40%,結果顯示對VAT進行有效干預治療后VAP發生率較對照組明顯下降,差異有顯著性(P<0.05)。兩組對確診為VAP后的患者均進行了針對性抗生素治療,以及化痰、提高免疫力等治療,最終治療組病死率10%,對照組病死率達42%,顯示治療組的病死率明顯低于對照組,兩組相比差異有顯著性(P<0.05)。治療組患者平均機械通氣時間(6.6±1.6)天,而對照組平均機械通氣時間達(10.5±2.5)天,提示治療組在機械通氣時間上較對照組明顯減少,差異有顯著性(P<0.05)。表2 兩組患者療效的比較

  3 討論

  院內感染在ICU的發生率較其他臨床科室高出許多,呼吸機相關性肺炎(VAP)是其中最重要的感染之一,造成患者ICU住院時間延長,呼吸機使用時間延長,住院費用大大增加,同時死亡率也增加。呼吸機相關性肺炎是指經氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后至撤機拔管48h內發生的新的肺實質性感染。VAP的發生與多種因素有關,包括抑酸劑的應用、呼吸機使用時間長、重癥患者免疫力低下等,發生VAP的必備條件是:患者的防御功能障礙和足夠數量的致病菌到達患者的下呼吸道并進行定植和繁殖[3]。因此VAP的預防是重癥患者治療中相當重要的一環,如果可以成功地防止患者進展為VAP,將減少大量高級抗生素的使用,縮短ICU住院時間,減輕患者的經濟負擔。2004年由加拿大危重病學會和加拿大危重病臨床試驗組聯合制定的以循證醫學為依據的VAP預防指南[4]建議:(1)每例患者均使用新的通氣管道,但不要求定期更換通氣管道;(2)當需要氣管插管,首選經口氣管插管;(3)應用動力翻身床;(4)對于無禁忌證者(如咯血或高分鐘通氣量通氣)使用濕熱交換器;(5)每周更換濕熱交換器;(6)持續聲門下吸引;(7)對于出血傾向較大的應激性潰瘍不推薦單獨使用硫糖鋁。近年來呼吸機相關性氣道感染(ventilator-associated tracheobronehitis,VAT)正逐步受到重視,VAT很可能就是細菌從近端氣道向下氣道移行并定植,進而發展為VAP的重要中間過程[5]。因此及早對VAT進行有效干預(抗生素治療),阻止病原菌感染擴散至下呼吸道,從而可以減少進展為VAP的發生率。Nseir等[6]通過前瞻性隨機對照多中心研究表明,58例VAT患者(基本情況類似)被隨機分成抗菌藥物組和對照組。兩組進展為VAP分別為13%和47%(P=0.011),病死率分別為18%和47%(P=0.047)。本研究顯示,對于接受機械通氣的危重病患者,在發生VAP之前,預先對VAT進行有效治療,不僅可以減少VAP的發生,降低患者的病死率,而且可以縮短機械通氣時間,最終降低醫療費用,具有明顯的經濟效應。但是目前在VAT的診斷上尚存在爭議,氣管支氣管部位的細菌定植與VAT困難以有效區別[7]。定植是指從患者身上分離出細菌但無感染癥狀。當機體防御機能不良時,會進一步發生定植菌的感染。細菌定植是院內感染的前提。一種細菌在ICU病房中的定植率往往代表了發生該細菌感染的風險性。據國外資料,定植耐甲氧西林金葡菌(MRSA)者發展為感染的風險是11%~38%,產ESBLs革蘭陰性桿菌是25%[8,9]。因此是否針對定植細菌進行抗生素治療尚存在爭議。其他藥物性預防VAP措施包括合理使用抗生素,控制血糖等。

  目前多重耐藥及泛耐藥細菌的感染在ICU的發生率在逐年上升,也是治療中的難點。在ICU中VAP的高病死率與細菌耐藥密切相關。2009年CHINET細菌耐藥監測結果中銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.5%和25.2%;鮑曼不動桿菌對兩者的耐藥率均已超過50%,這應該引起我們的高度重視。通過預防或治療VAT可以達到減少抗菌藥物的過量使用,尤其是高級廣譜抗生素的使用(碳青霉烯類、莫西沙星、舒普深等),從而減少多重或泛耐藥細菌的產生。

  綜上所述,VAP增加機械通氣患者的病死率和住院成本,其診斷與治療始終是重癥醫學的核心課題和持續挑戰。及早對VAT進行干預,達到早期高效殺滅病原菌、減少耐藥菌產生,并最終降低VAP的發生率和病死率之目的。

【參考文獻】
   1 王輝,陳民鈞.1994—2001年中國重癥監護病房非發酵糖細菌的耐藥變遷.中華醫學雜志,2006,20(5):385-390.

  2 Nseir S,Ader F,Marquette CH.Nosocomial trachcobronchitis.Curr Opin Infect Dis,2009,22:148-153.

  3 王春亭,王可富.現代重癥搶救技術.北京:人民衛生出版社,2007:224.

  4 Dodek P,Keenan S,Cook D,et al.Evidence-based clinical practiceguideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia.AnnIntern Med,2004,141:305-313.

  5 Craven DE,Chmneou A,Zias NV,et al.Ventilator-associated tracheobronchitis:the impact of targeted antibiotic therapy on patientoutcomes.Chest,2009,135:252-255.

  6 Nseir S,Favory R,Jozefowicz E,et al.Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis:a randomized,controlled,muhicenter study.Crit Care,2008,12:62.

  7 Nseir S.Aerosolized antibiotics for ventilator-associated tracheobronehitis:let's go with the flow!Crit Care Med,2008,36:2191-2192.

  8 Tohzis P,Blumer JL.Nosocomial acquisition and transmission of antibiotic-resistant Gram-negative organisms in the pediatricintensivecareunit.Pediatr Infect Dis,2001,20(6):612-618.

  9 Donskey CJ.Antibiotic regimens and intestinal colonization with antibiotic-resistant Gram-negative bacili.Clin Infect Dis,2006,43(Suppl 2):62-69.

  


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