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鼻竇內窺鏡手術并發癥的預防

來源:中華現代眼耳鼻喉雜志 作者:張 明 2011-6-29
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摘要: 【摘要】 鼻內鏡手術應用日漸增多,手術并發癥主要為顱內并發癥、眼部并發癥及其他并發癥。并發癥給醫患雙方都帶來極大損害,故應全力預防。預防主要依靠術者確切的判斷、術前準備的周詳與否、手術中出血多少及器械的精良程度四個方面。 【關鍵詞】 鼻竇內窺鏡手術。...


【摘要】  鼻內鏡手術應用日漸增多,手術并發癥主要為顱內并發癥、眼部并發癥及其他并發癥。并發癥給醫患雙方都帶來極大損害,故應全力預防。預防主要依靠術者確切的判斷、術前準備的周詳與否、手術中出血多少及器械的精良程度四個方面。

【關鍵詞】  鼻竇內窺鏡手術;并發癥

 鼻竇內窺鏡自20世紀80年代興起,技術核心為用良好的內窺鏡視野清除竇口鼻道復合體病變,開放被阻塞的竇口,清理息肉和水腫黏膜,使腺體和纖毛病變得以恢復正常功能,從而達到治愈慢性鼻竇炎的目的。

  隨著鼻竇內窺鏡手術的日益普及,手術并發癥呈上升趨勢,嚴重的并發癥如視神經損傷,腦脊液鼻漏,頸內動脈出血致死,屢見不鮮。造成并發癥的原因很多,其中最主要是術者的判斷,對手術病變范圍的估計,以及對麻醉、對患者有確定的了解。

  例1:患者,男,42歲。患鼻竇炎鼻息肉3年余,CT示雙篩上頜竇炎,右側鼻息肉。患者一般情況佳,身體素質好,術前給予口服激素及抗生素靜脈點滴治療,無冠心病等嚴重心腦疾病,可耐受麻醉及手術,術前CT顯示篩竇無增生,無解剖變異,根據術前了解,額竇、后篩、蝶竇病變輕,不需過分開放,只需將前篩、上頜竇予以開放,術中生命體征平穩,血壓收縮壓控制在100mmHg以下,出血較少,視野清晰,開放篩竇、上頜竇后各解剖標志明顯,無手術并發癥。

  例2:患者,女,52歲。患慢性鼻竇炎鼻息肉10余年,全組鼻竇炎伴鼻息肉,門診曾行息肉切除術5次,術前CT示篩竇骨質增生明顯,行相同術前準備后行鼻內鏡手術,控制性降壓后血壓下降較多,視野大部分為血跡淹沒,待用收切器清除鼻腔息肉,開放篩泡,切除鉤室后約30min出血才有所減少,考慮炎癥引起局部充血所致,開放上頜竇后,以上頜竇口為標志向內、向上開放后篩,尋找上鼻甲后開放蝶竇,此例患者感覺出血較多,對手術中尋找解剖標志有較大影響,遇到此種情況,唯有雙側交替手術,切忌盲目在血淚中操作,極易誤傷。

  從以上例子來看,術者經驗對術中預防并發癥起著重要作用,這種經驗來源于對既往手術教訓的總結,對成敗的深度思考,是熟能生巧的表現,具體到手術細節表現為:(1)對患者病情大體判斷,包括對病情、心理地準確把握;(2)對術中的困難有充分地準備,如出血、麻醉、解剖變異;(3)有較強閱片能力;(4)有較強的心理素質。

  要培養一名合格鼻內鏡手術醫師,應從易入難,是從鼻內鏡檢查開始,大體了解鼻內鏡下解剖后可先行簡單手術,如鼻內鏡下鼻中隔矯正術,鼻息肉切除術,待有所領悟后可觀摩較復雜的鼻竇手術,如此積累后可做簡單步驟,待完全成熟后行復雜手術主刀。

  手術中易損傷的位置有以下幾個:(1)前篩篩頂內側,此處為前顱窩骨板最薄弱處,如損傷易出現腦脊液鼻漏。(2)篩泡上前篩動脈處,此處前篩動脈管菲薄,如有黏膜增生息肉樣變需要清理時易發生前篩動脈出血,繼而造成眶內血腫。(3)篩泡外側眶紙板處,如損傷眶紙板造成內直肌損傷術后有復視可能。(4)后篩外側,視神經及眼動靜脈的損傷常常造成不可逆的失明。(5)蝶竇外側的視神經的頸內動脈管損傷引起顱內出血,患者死亡不可避免。

  另外有幾種常見手術技巧及注意事項:(1)手術中要時時刻刻尋找可資判斷的解剖標志,如:①上頜竇口,上頜竇口通常是眼眶內壁和下壁相交之位置,找到了上頜竇口,向上的延長線就是眼眶的內側壁(紙樣板)。②基板,基板是前后篩的分界線,通過基板到達后篩意味著進入高危區域,時刻保持高度注意,開篩鉗不要輕易向外側開放,如確實要開放,也要先用鈍器再用銳器,最后再用吸切器,以免造成不可逆的損傷。(2)開放篩竇時一定要勤按眼球,如觀察到眶內脂肪膨出,則應停止開放。(3)國內鼻竇炎鼻息肉患者有很大一部分來自農村,病理較長,炎癥重,既使術前應用抗生素治療,術中采取降壓,仍不能避免手術起始階段的出血,在開放前篩、切除鉤突時會有較多出血,嚴重影響手術安全,在這個階段應兩側交替進行,在明視情況下迅速清除病變。相對面言,只要開放了前篩,開放了上頜竇,出血就會大大減少,這個階段大約有15~30min左右,而且息肉呈軟性時出血會較多,而息肉較硬時,則出血較少,年輕的患者出血較多,年老的患者出血較少,黏膜充血的患者出血多,黏膜較白的患者出血少。

  綜上所述,鼻竇內窺鏡手術對初學者是陌生而且危險的,要首先明確解剖結構,認清周圍相鄰結構后,從小手術做起,不可貪快求全,在能力范圍內清除病變,隨著經驗的增多,手術能力的加強,再嘗試困難的手術,只有這樣循序漸進,手術對于醫患雙方才是安全的。

  


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