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經陰道彩超診斷異位妊娠的應用價值

來源:中華現代婦產科學雜志 作者:王慶紅,徐戰峰,馬 波,程幼祥 2011-6-30
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摘要: 【摘要】 目的 探討經陰道彩超在診斷異位妊娠的臨床應用價值,提高異位妊娠的診斷水平。方法 回顧性分析我院60例臨床、手術病理證實的異位妊娠經陰道彩色多普勒超聲二維圖像、血流分布及頻譜特征。結果 60例中,經陰道彩超(TVS)確診58例,診斷準確率為96。結論 TVS能觀察到異位妊娠的血流頻譜特征,診斷準確率高,尤......


【摘要】  目的 探討經陰道彩超在診斷異位妊娠的臨床應用價值,提高異位妊娠的診斷水平。方法 回顧性分析我院60例臨床、手術病理證實的異位妊娠經陰道彩色多普勒超聲二維圖像、血流分布及頻譜特征。結果 60例中,經陰道彩超(TVS)確診58例,診斷準確率為96.7%。結論 TVS能觀察到異位妊娠的血流頻譜特征,診斷準確率高,尤其對臨床表現不典型,經腹超聲(TAS)又不能確診的異位妊娠具有極其重要的價值。

【關鍵詞】  經陰道彩超;異位妊娠;應用價值

異位妊娠,又稱宮外孕,是臨床常見的急腹癥之一,近年來發病率呈上升趨勢[1]。其發生率占妊娠的0.5%~1.0%[2], 包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠,其中以輸卵管妊娠最為常見。此病發病急,病情兇險,是妊娠早期造成孕婦死亡的主要原因。早期診斷和治療對患者的預后尤為重要。近年來隨著超聲和β-HCG等檢測技術水平的提高, 尤其經陰道超聲在婦科上的廣泛應用, 對異位妊娠的早期診斷發揮了重要的作用。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  60例異位妊娠患者均為我院2007年3月-2011年1月門診和住院患者,年齡19~43歲,平均31歲,停經33~58天,51例有停經史,停經時間35~50天,9例為經期延長或不規則淋漓出血。尿HCG均呈陽性或弱陽性,血HCG 226~12435mIU/L。53例有輕微或輕度下腹疼痛,其余無明顯自覺癥狀。42例婦科檢查時患側觸及不具體、質軟的壓痛包塊,15例患側附件區增厚,有壓痛,3例未觸及明顯異常。

  1.2 儀器與方法

  采用飛利浦飛凡彩色多普勒超聲診斷儀,腹部探頭中心頻率3.5 MHz、陰道探頭頻率6.5 MHz。先經腹部常規檢查子宮附件,觀察子宮大小、宮內是否有孕囊、假孕囊,測量內膜厚度,附件區先觀察和測量雙側卵巢,再觀察是否有包塊,包塊的大小、邊界,包塊內是否有孕囊、胚芽及心管搏動,觀察腹、盆腔是否有積液并測量。后囑患者排空膀胱,取膀胱截石位,將陰道探頭涂少量耦合劑套一次性避孕套后放入陰道穹隆部做多方向觀察,并觀察包塊回聲特征及血流,盆腔有無積液。

  2 結果

  本組60例患者中,經TVS確診58例,診斷準確率為96.7%,包塊大小18 mm×9 mm~88 mm×48mm。宮外孕完整孕囊、胚胎存活12例,可直接檢測到滋養動脈血流及胎心頻譜;輸卵管妊娠破裂型10例,輸卵管妊娠流產型28例,卵巢妊娠2例,保守治療8例,均可見附件混合性包塊及盆、腹腔積液18例包塊內見低阻動脈頻譜。

  根據病情進展程度經TVS確診的超聲圖像可分為4型:(1)輸卵管環型26例,多位于卵巢的外側,可見一邊界清晰有彩色血流信號環繞稍強的回聲環,與卵巢界限清,盆腔有少量積液。有停經史或陰道不規則流血,尿檢陽性或弱陽性。(2)真妊娠囊型22例,在宮旁或卵巢旁見妊娠囊結構,部分病例見胎芽及胎心搏動,還有部分未見胎心搏動,但見卵黃囊,手術病理證實為正常發育的孕囊。此類患者有停經史,孕尿檢陽性,多無明顯腹痛,大部分無盆腔積液,或于子宮直腸窩見少量積液。(3)不均質包塊型8例,在子宮與卵巢周圍可探及回聲不均質的包塊,包塊大小不等,與病變時間長短有關,形態不規則,邊界清晰或不清,部分與同側卵巢分界清,內部回聲強弱不一,分布不均勻,伴有盆腔積液,此類患者常伴有腹痛,經期時間延長或淋漓不凈。(4)包塊破裂型2例,在附件區可見混合型包塊,邊界不清,邊緣不整,回聲不均勻,伴有盆腔積液,腹腔大量積液,此類型為異位妊娠破裂大出血,患者多有停經史、突發腹痛、陰道出血、血壓下降,出現暈厥、休克等癥狀。2例輸卵管妊娠患者由于妊娠包塊不明顯及腹腔腸氣的干擾而漏診。

  3 討論

  影像檢查的首選則是超聲,超聲對于婦產科疾病的應用價值已得到廣泛的認可,尤其經腹超聲被廣泛用于產前診斷等。聲像圖的特征有[3]:(1)宮腔空虛。宮腔內未見妊娠囊,內膜較厚。有時高分泌型的內膜分泌少量液體積聚在宮腔內(也可能是宮腔內少量積血),表現為一小囊狀結構,稱假妊娠囊。(2)附件包塊。子宮外、附件處、卵巢旁見包塊,多數為混合型包塊。有人描述輸卵管妊娠的妊娠囊呈“甜圈圈”樣,其特征是較厚的中強回聲環圍繞著一個小的無回聲區。若輸卵管妊娠流產或破裂,混合型包塊往往較大。(3)盆腹腔游離液體。異位妊娠流產或破裂后,血液積聚在盆腹腔內。子宮直腸窩可見游離液體。但由于經腹超聲(TAS)有其缺陷所在,其分辨率較低,對于婦科疾病的診斷,受限的外部條件較多,如膀胱襯托、腹部脂肪、瘢痕或后位子宮、腸氣較多。此時經陰道超聲發揮了經腹超聲不可比擬的作用。

  典型的異位妊娠易診斷,但不典型的異位妊娠有時因無明顯的停經史或無典型聲像圖表現而易漏診,應與下列情況鑒別:(1)宮內妊娠:較早未破裂型異位妊娠超聲尚未見宮外胚囊,而當宮腔內僅有假胚囊時,極易被誤診為宮內妊娠,其假胚囊位于宮腔正中,而真胚囊偏于一側,且囊周圍可被高回聲環狀結構包繞。(2)黃體破裂:與異位妊娠破裂類似,表現為大量內出血,但無閉經史,腹痛多發生在月經之前,尿妊娠試驗陰性,不一定有陰道流血,盆腔多不能探及腫塊。(3)附件腫塊扭轉:部分帶蒂的附件腫瘤當扭轉時可有急腹痛,可結合有無閉經史、盆腔腫塊病史進行鑒別。(4)盆腔炎性包塊:患者多為持續下腹痛,無腹痛突然加重,常有發熱,甚至高熱。

  TVS的優越性:(1)TVS較TAS早1周確認妊娠囊。正常妊娠囊被TAS檢出的時間一般在孕5~5.5周,而TVS則在孕4~5周即可檢出[4]。最早被檢出時間TAS為停經約40天,TVS為約36天。由于生理性排卵及個體差異等原因,從末次月經至反映在聲像圖上的解剖學標志間產生距離,出現“妊娠盲區”,既不能肯定是宮內妊娠,也不排除宮外妊娠,而用TVS能縮小“妊娠盲區” [5]。尿HCG檢查最早檢出時間為孕7天,故TVS與HCG檢查相結合,并短期內動態觀察是早期診斷異位妊娠的有效途徑之一。(2)TVS觀察早期宮外妊娠囊的優勢。在早期輸卵管妊娠中,由于輸卵管尚未破裂,臨床癥狀不典型,加之妊娠囊發育小,周邊強回聲胎囊光環模糊,經TAS時患者腸氣、肥胖等因素均影響圖像清晰亮度,很難做出確切診斷。因TVS是將探頭直接放入陰道后穹隆處,它更貼近盆腔,聲束更容易穿透肌層,較清晰地顯示附件區囊性物或包塊內部囊性物的細微結構。異位妊娠多出現輸卵管妊娠流產或破裂。此型多以急診形式就診,需盡快明確診斷,經TVS不需充盈膀胱,從而縮短了檢查時間,使臨床醫生能夠抓緊時間盡快挽救生命。(3)TVS觀察子宮內膜的優勢。據報道,有40%病例在觀察子宮內膜時, TVS優于TAS,23%病例增加診斷信息[6]。由于受孕激素影響,宮外孕時宮腔內雖無妊娠囊,但內膜增厚呈蛻膜樣反應,有時增厚的內膜中間出現圓形液性暗區,稱“假孕囊”,極易與宮內孕相混淆。此時使用TVS對比觀察,發現此宮腔內脫膜反應暗淡而弱,而正常宮內孕時妊娠囊周邊脫膜反應強呈雙層。故可排除宮內孕。(4)TVS 較TAS 更易獲取彩色血流信號。當異位妊娠時,宮外妊娠囊著床處有較豐富的血流信號,并可錄及滋養層周圍的血流頻譜[7]。

  TVS的局限性:當面對腹部大出血時,TVS無法得到較全面的圖像和較難得到較準確的出血量。還易受操作者的熟練程度影響。

  綜上所述,對于異位妊娠經陰道超聲表現了其巨大的作用。在臨床應用時,如果可以聯合其他檢查,如腹腔鏡檢查、血漿β-HCG分析、后穹隆穿刺等,能大大提高診斷能力。然而,由于經陰道超聲有其缺陷所在,不能忽略經腹超聲作用。

【參考文獻】
   1 Kriebs JM, Fahey JO.Ectopic pregnancy. Midwifery Womens health,2006,51:431-439.

  2 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社,1999:165.

  3 曹海根.實用腹部超聲.北京:人民衛生出版社,2009:401.

  4 周永昌,郭萬學. 超聲醫學,第3版. 北京:科學技術文獻出版社,2001:1207.

  5 吳鐘瑜. 實用婦產科超聲診斷學. 天津:天津科技翻譯出版分司,2000:109-115.

  6 魏荊萍. 陰道超聲在異位妊娠診斷的應用價值. 中國臨床醫學影像雜志,2001,12(2):140-141.

  7 陳常佩,陸兆齡. 婦產科彩色多普勒診斷學. 北京:人民衛生出版社,1998:29-34.

  


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