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瘢痕子宮妊娠的分娩方式探討

來源:中華現代婦產科學雜志 作者:何 云 2011-6-30
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摘要: 【摘要】 目的 探討瘢痕子宮不同的分娩方式對產婦的影響,尋求其合理的分娩方式,降低瘢痕子宮對再次分娩的不利因素。 方法 對我院自2007年12月-2010年1月剖宮產再次妊娠的218例孕婦進行回顧性分析。確定二次妊娠分娩方式,應用SPSS統計軟件進行統計分析不同分娩方式對產婦的影響。 結果 218例中,擇期剖宮產100例,......


【摘要】  目的 探討瘢痕子宮不同的分娩方式對產婦的影響,尋求其合理的分娩方式,降低瘢痕子宮對再次分娩的不利因素。 方法 對我院自2007年12月-2010年1月剖宮產再次妊娠的218例孕婦進行回顧性分析。確定二次妊娠分娩方式,應用SPSS統計軟件進行統計分析不同分娩方式對產婦的影響。 結果 218例中,擇期剖宮產100例,陰道試產118例,有98例試產成功,成功率83%。結論 瘢痕子宮不能作為剖宮產的指征,符合試產條件者應給與充分的陰道試產機會,對降低剖宮產率和減少剖宮產并發癥有著重大意義。

【關鍵詞】  瘢痕子宮; 剖宮產; 分娩方式

Objective To research into the impact of different delivery methods on the matemal having the uterus with a scar and seek its reasonable modes of delivery, reducing the disadvantages of the rebirth because of the scarring uterus.Methods 218 cases of pregnant women in our hospital from December 2007 to January 2010, who had ever been practiced caesarean birth operation were analyzed.Results Of 218 cases, 100 cases of elective cesarean section, vaginal trial production of 118 cases, there were 98 cases of trial production,success rate was 83%.Conclusion The uterus with scars can not serve as indications of the cesarean section, the one in line for the vaginal delivery should be given full opportunity to trial production, which will reduce complication of cesarean section rates and reduce complications of cesarean section, having a great significance.

  [Key words] uterine scar; cesarean section; mode of delivery

  剖宮產術是臨床產科常見的主要手術之一,是解決難產和許多產科難題的重要手段。近年來,隨著剖宮產率居高不下且有逐年上升的趨勢,剖宮產術后再次妊娠的分娩方式問題成為產科界關注的主要問題之一。為了進一步探討瘢痕子宮不同的分娩方式對產婦的影響,尋求其合理的分娩方式,降低瘢痕子宮對再次分娩的不利因素,而開展對剖宮產術后再次妊娠產婦進行回顧性調查分析。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  我院自2007年12月-2010年1月住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠孕婦(均為剖宮產術后)共218例,年齡24~41歲,平均30.5歲;孕周34~37周9例,37~42周202例,大于42周7例;子宮下段橫切口213例,子宮體部縱切口5例;第一次剖宮產術前有陰道分娩史22例;本次妊娠距上次剖宮產時間最短20個月,最長15年,平均(3.5±1.1)年,2年以下者10例,超過2年者208例;術后無感染史。

  1.2 方法

  1.2.1 前次剖宮產指征

  前次剖宮產指征中按第一指征依次是:胎兒窘迫66例,產程停滯53例,妊娠期高血壓23例,臀位15例,前置胎盤11例,巨大胎兒10例,妊娠合并內科疾病7例,臍帶繞頸6例,骨盆狹窄畸形5例,胎盤早剝4例,過期妊娠引產失敗3例,先兆子宮破裂1例,橫位1例。

  1.2.2 陰道試產指征

  (1)前次剖宮產為子宮下段橫切口,術后無感染史,無晚期產后出血史;(2)前次剖宮產距此次妊娠時間超過2年;(3)前次剖宮產指征不存在,且未出現新的剖宮產適應證,此次妊娠具有陰道分娩的條件;(4)無嚴重的妊娠合并癥和并發癥;(5)超聲提示子宮下段前壁完好無損,瘢痕厚度達2~4mm以上,無過度變薄區;(6)宮頸成熟良好,無明顯頭盆不稱;(7)醫院具備隨時手術、輸血和搶救的條件;(8)孕婦及家屬愿意陰道試產。

  1.2.3 再次剖宮產指征

  (1)前次剖宮產為古典式子宮切口,“T”型子宮切口,子宮下段縱切口或切口不詳者;(2)前次剖宮產指征依然存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產指征;(3)有不適于陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥;(4)超聲提示子宮瘢痕處有胎盤附著;(5)前次剖宮產距此次妊娠時間小于2年;(6)前次雖為子宮下段剖宮產但切口有撕傷,愈合欠佳,術后有感染史或有子宮破裂史;(7)有兩次以上剖宮產史;(8)孕婦及家屬拒絕試產;(9)醫院不具備急診搶救患者的條件。

  2 結果

  218例剖宮產后再次妊娠孕婦中,陰道試產118例,陰道分娩98例,陰道試產成功率83%,占瘢痕子宮再次妊娠總數的45%,其中,自然產86例,陰道助產(會陰側切+產鉗術)12例,產后出血量100~500ml,平均180ml,產后探查宮腔未發現1例子宮破裂,新生兒中有1例34周早產,1分鐘Apgar評分4分,5分鐘評分6分,轉小兒科治療。新生兒輕度窒息4例(4.08%),余均正常,平均住院天數(4±1)天,試產過程中改行剖宮產20例,其中胎兒窘迫8例,產程停滯5例,孕婦及家屬擔心子宮破裂拒絕繼續試產及不能忍受宮縮痛6例,先兆子宮破裂1例。218例剖宮產再次妊娠孕婦中,行再次剖宮產120例,剖宮產率55%,產后出血200~800ml,平均320ml,術中發現2例瘢痕不完全破裂,新生兒輕度窒息5例(4.16%),平均住院天數(8±2)天。新生兒窒息率兩組比較差異無顯著性(P>0.05),再次剖宮產的出血量明顯多于陰道分娩者,兩組出血量差異有顯著性(P< 0.05),再次剖宮產住院天數明顯多于陰道分娩者,兩組差異有顯著性(P<0.01)。

  3 討論

  瘢痕子宮妊娠方式的選擇,長期以來一直是產科醫務人員和孕婦所關注的問題,隨著剖宮產、麻醉、術后鎮痛技術的提高和完善,人們對剖宮產的安全性認可,歷時短,術后無明顯疼痛,產婦因試產失敗、產程疼痛及歷時較長心理恐懼等而選擇剖宮產,致使剖宮產率上升,據報道,我國1980-1984年間的剖宮產率為19.15%,1985-1988年上升到25.14%,1989-1992年則為35.13%,近幾年某些地方甚至達到70%[1]。瘢痕子宮常被作為剖宮產的一個指征,這已成為提高產科質量,降低剖宮產率的一個障礙,瘢痕子宮選擇剖宮產的理由多是懼怕子宮破裂,國內外文獻報道,剖宮產術后陰道分娩成功率在34.1%~90.1%之間[2],子宮破裂發生率為0~1.1%[3]。本文資料瘢痕子宮陰道試產成功率83%,無1例子宮破裂發生,筆者認為,瘢痕子宮再次妊娠后,如果前次剖宮產指征已不復存在,又沒有出現新的剖宮產指征時,是可以陰道試產的。雖說剖宮產是解決高危妊娠和異常分娩,挽救孕產婦和圍產兒生命的有效手段[4],但剖宮產術仍有許多并發癥和后遺癥,如盆腔粘連,臨近臟器損傷(膀胱、腸管、輸尿管),胎兒損傷(皮膚損傷、骨折)等,且產后出血比陰道分娩高8~9倍,產褥感染率高10~20倍,瘢痕子宮由于原解剖結構的破壞及盆腹腔的粘連,更增加了這些并發癥的發生幾率。此外剖宮產住院時間長,費用也較高,所以要降低瘢痕子宮再次妊娠的剖宮產率,鼓勵符合陰道試產條件者陰道試產,但應向孕婦及家屬詳細說明陰道試產的利弊,同意者簽知情同意書,臨產后必須專人守護觀察,謹慎使用縮宮素,隨時做好開腹手術準備,觀察孕婦血壓、脈搏、宮縮、胎心、腹型、下段有無壓痛、產程進展、無頭盆不稱者可行人工破膜,注意羊水性狀、胎心音變化,適當利用產鉗技術,盡量縮短產程,宮口開大3cm時予安定10mg緩慢靜脈注射,在第二產程胎頭在坐骨棘水平3cm可行產鉗助產,禁止加腹壓,以防子宮破裂,產后常規肌注催產素20U,促子宮收縮,減少出血,注意探查宮腔,尤其是子宮下段瘢痕處是否完整,觀察尿液色澤、陰道流血情況,警惕子宮瘢痕裂開,一旦出現胎兒窘迫,頭盆不稱,或先兆子宮破裂則及時改行剖宮產,總之,作為產科工作者,對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇,應從多方面綜合考慮,認真評估,嚴格掌握試產的適應證和禁忌證,對于估計可能陰道分娩的孕婦,要做好心理指導,增強患者自信心,解除患者對陰道分娩的恐懼心理,提供陰道試產機會,此外要提高產科醫護人員的陰道助產技術,這樣才能提高產科質量,降低再次剖宮產率。

【參考文獻】
    1 應豪,段濤.剖宮產后再次妊娠的流行病學調查.實用婦產科雜志,2004,20 (5):260.

  2 庚正惠,馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中華實用婦科與產科雜志,2000,16(5):275-276.

  3 劉淳,鄒吟,朱鐘治,等.剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功因素 分析.上海醫學,2000,23(12):753-755.

  4 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社,1999:1926.

  


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