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重度肝外傷22例手術治療體會

來源:中華現代外科學雜志 作者:豐 梟作者單位:551700 貴州畢節,畢節地區醫院肝膽外 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 總結重度肝外傷手術治療經驗,提高重度肝外傷的手術治療水平。方法 回顧性分析我院22例重度肝外傷患者接受手術治療的臨床資料。結果 22例手術治療的患者。結論 準確進行傷情評估,早期診斷、快速擴容、徹底清創、采用合理術式、及時處理合并傷,是重度肝外傷救治成功的關鍵。...


【摘要】  目的 總結重度肝外傷手術治療經驗,提高重度肝外傷的手術治療水平。方法 回顧性分析我院22例重度肝外傷患者接受手術治療的臨床資料。其中Ⅲ級12例,Ⅳ級6例,Ⅴ級4例。結果 22例手術治療的患者。治愈17例(占77.3%),死亡5例(占22.7%)。死亡原因:嚴重失血性休克2例,合并嚴重腦挫傷1例,術后合并多器官功能衰竭2例。結論 準確進行傷情評估,早期診斷、快速擴容、徹底清創、采用合理術式、及時處理合并傷,是重度肝外傷救治成功的關鍵。

【關鍵詞】  肝外傷;重度;手術治療

 肝臟是腹腔內最大的實質性臟器,組織較脆弱且富含血管和膽管,因而胸腹部外傷后極易損傷肝臟,肝外傷在腹部損傷中僅次于脾破裂,居第二位。重度肝外傷,往往出血快,出血量大,伴有膽汁外漏,合并其他臟器損傷,病情發展迅速,在治療中稍有延誤,就有可能導致患者死亡,其病死率高達55%~75%。因此,迅速明確診斷及有效的治療對病死率及降低并發癥至關重要。為提高重度肝外傷的搶救成功率,降低死亡率,現回顧性分析我院2000年1月-2010年12月間收治的22例重度肝外傷手術患者的資料,報告如下。

  1 臨床資料

  1.1 一般資料

  本組22例,其中男18例,女4例; 年齡18~36歲,平均26歲;致傷原因:車禍傷16例,高處墜落傷4例,刀刺傷2例。肝外傷程度:根據Moore氏分級法[1],Ⅲ級12例,Ⅳ級6例,Ⅴ級4例。肝右葉損傷15例, 肝左葉損傷6例,左右葉同時損傷1例;開放性損傷2例,閉合性損傷20例。合并肋骨骨折16例,血氣胸12例,脾破裂1例,腔靜脈損傷1例,腎挫傷2例,腦損傷3例。

  1.2 診斷

  失血性休克表現20例;腹膜炎體征16例;診斷性腹腔穿刺抽出不凝血21例;經B超或CT檢查,術前確診肝破裂18例;病情危重不宜搬動患者,未做B超或CT,臨床根據傷者受傷部位,結合上述體征,考慮肝破裂經剖腹探查明確診斷4例。

  1.3 治療

  所有病例均行手術治療,聯合應用多種術式:加明膠海綿或帶蒂大網膜填塞深部褥式縫合術12例(占54.5%);清創縫合加選擇性肝動脈結扎術2例(占9.1%);清創性肝切除術3例(占13.6%);規則性肝切除術1例(占4.5%);紗布填塞止血術2例(占9.1%);清創縫合加肝后腔靜脈修補術1例(占4.5%);合并脾破裂脾切除1例(占4.5%)。術后常規放置引流管。

  1.4 結果

  術后并發癥:膽漏3例,腹腔感染2例,再出血3例,切口感染3例,肝膿腫1例,胸腔積液5例。治愈17例(占77.2%),死亡5例(占22.7%)。死亡原因:嚴重失血性休克2例,合并嚴重腦挫傷1例,術后合并多器官功能衰竭2例。

  2 討論

  2.1 診斷

  當患者受傷部位是在右上腹或右季肋部區域,且短期內有失血性休克表現,應高度懷疑重度肝外傷的可能[2],這對重度肝外傷合并有腦挫傷伴昏迷的患者尤為重要。本組20例(90.1%)在傷后短期內有不同程度的失血性休克表現,16例(72.7%)具有腹膜炎體征。腹腔穿刺簡單易行,不需要搬動患者,其在腹腔內出血診斷的準確率達到90%~98%[3]。本組術前均行腹腔穿刺,21例(95.5%)抽出不凝血。B超、CT檢查可以確定出重度肝外傷的具體位置,還可對肝周及腹腔其他臟器進行掃描。如果患者是復合傷或多發傷,更應注意對受傷部位及全身情況做綜合評估。

  2.2 治療

  重度肝外傷患者腹腔出血量大,多伴休克,尤其伴肝后靜脈損傷者,治療困難,死亡率高。及時手術,控制出血是重度肝外傷救治成功的關鍵。肝臟損傷手術的主要要求是控制出血,徹底清創,消滅死腔,充分引流。在重度肝損傷時經常需幾種術式聯合應用,才能獲得良好的效果。本組具體施行的術式有:(1)加明膠海綿或帶蒂大網膜填塞深部褥式縫合術12例(占54.5%)。探查肝實質內損傷范圍和程度,不需做其他修補時做單純縫合或填塞縫合。縫合針線要經裂口底部縫合,以免術后留有死腔,出現局部血腫或膿腫。(2)清創縫合加選擇性肝動脈結扎術2例(占9.1%)。對創面清創止血填塞縫合后仍有明顯活動性出血或嚴重肝外傷血液循環動力學情況不穩定,無條件行過多操作者,采用傷側肝動脈結扎。(3)清創性肝切除術3例(占13.6%)。對于局限一側的嚴重肝損傷組織破碎片并有大片肝組織壞死或肝葉段主要血管、膽管斷裂傷者則行清創性肝切除,即切除失去血供的毀損肝組織,盡量保留正常肝組織,結扎或修補血管和膽管,大網膜覆蓋創面,腹腔充分引流。術中出血易控制,術后對肝功能的損害較小。(4)規則性肝切除術1例(占4.5%)。(5)紗布填塞止血術2例(占9.1%)。紗布填塞止血對損傷嚴重而一般情況極差的患者可作為暫時壓迫止血的應急措施。為防止拔除填塞物時再出血,主張在紗布與肝創面之間襯一層帶蒂大網膜,使紗布不直接接觸創面。這樣,既可清除死腔,又可防止拔除紗布條時再出血。一般在術后48~72h血流動力學穩定、凝血功能正常后取出填塞物,適用于其他外科止血方法無效、血流動力學不穩定患者,但該方法存在止血效果不肯定、可能需要二次手術等缺點[4]。本組2例(9.1%),肝破裂傷口位于7~8段膈面,術中行清創、止血、縫合,都因不易暴露、不易操作且裂口較深而無法止血,術中大出血,臨時改為紗墊壓迫。術后72h內患者生命體征逐漸恢復穩定,行Ⅱ期手術,取出紗布,未再出血。筆者認為,當肝7~8段膈面破裂時,由于其特殊的解剖位置,不易手術操作,此時借助右肋弓及右膈下填塞紗布壓迫止血,待患者危重狀態改善后,再行Ⅱ期手術,不失為一有效搶救方法[5]。(6)清創縫合加肝后腔靜脈修補術1例(占4.5%)。術中探查見肝臟損傷,同時伴腔靜脈破裂,試行網膜填塞加肝后腔靜脈修補術。肝臟創面大出血無法控制,術中死亡。

  綜上所述, 準確進行傷情評估,早期診斷和合理的術式是重度肝損傷救治成功的關鍵。重度肝損傷在手術時不能拘泥于某一術式,常需聯合應用幾種術式才能獲得良好的效果。

【參考文獻】
   1 Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling: spleen and liver(1994 revision). J Trauma,1995,38(3):323-324.

  2 羅廷光,李留崢. 嚴重肝外傷的診斷與手術策略. 嶺南現代臨床外科,2004,4(1):10-11,14.

  3 涂發玖,劉少均,秦智,等. 血液動力學穩定的閉合性肝外傷32例診斷及非手術治療. 實用醫學雜志,2001,17(8):752-753.

  4 秦錫虎,黃伯華,唐劍星,等. 肝切除術處理嚴重肝外傷. 肝膽胰外科雜志,2004,16(1):58-59.

  5 Reed RL, Merrell RC, Meyers WC, et al. Continuing evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg, 1992,216(5):524-538.

  


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