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外傷性腦梗死的診斷與治療

來源:中華現代外科學雜志 作者:歐陽海鷹,李公倫,王繼光,王國蕊,葉 赟作者單位:6 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討外傷性腦梗死的發病原因、臨床特點、診斷、治療及預后。結論 外傷性腦梗死經頭顱CT、MRI檢查可以明確診斷。兒童及成人輕型外傷性腦梗死經治療后預后較好,而重型顱腦損傷并發的大面積腦梗死,病情危重,死亡率極高,是今后搶救治療的重點及難點。腦梗死。...


【摘要】  目的 探討外傷性腦梗死的發病原因、臨床特點、診斷、治療及預后。方法 總結18例經頭顱CT、MRI確診患者的臨床資料并復習參考相關文獻報道。結果 按GOS判斷預后標準,恢復良好10例,輕殘2例,中殘3例,死亡3例。結論 外傷性腦梗死經頭顱CT、MRI檢查可以明確診斷。兒童及成人輕型外傷性腦梗死經治療后預后較好,而重型顱腦損傷并發的大面積腦梗死,病情危重,死亡率極高,是今后搶救治療的重點及難點。

【關鍵詞】  顱腦損傷;腦梗死;外傷

  Objective To explore the etiological agent, clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of traumatic cerebral infarction.Methods The clinical data of 18 cases definitely diagnosed by head CT and MRI were summarized and their related reports were reviewed for reference.Results According to the GOS standards for prognosis evaluation, there were 10 cases gaining good recovering, 2 cases of mild disability, 3 cases of moderate disability and 3 cases of death.Conclusions The traumatic cerebral infarction can be definitely diagnosed by head CT and MRI. Children and adults of mild traumatic cerebral infarction enjoy a better prognosis after treatment; while severe craniocerebral injury complicated with large area cerebral infarction will result in a critical condition and very high mortality, thus making it a focus and difficulty for rescuing and treatment in the future.

  [Key words] traumatic brain injury;cerebral infarction; trauma

  隨著頭顱CT及MRI在臨床上廣泛運用,有關腦外傷后腦梗死的文獻報道逐漸增多,對其了解逐漸加深。若早期不能正確診斷和積極處理,將導致病情惡化,甚至死亡。我院自1998年1月-2008年12月收治18例,現將其診治體會并文獻復習報告如下。

  1 臨床資料

  1.1 一般情況

  男12例,女6例;年齡9~75歲,平均21.3歲。致傷原因:車禍傷11例,墜落傷4例,打擊傷3例。傷后發病時間2~24h 12例,1~7天4例,1~3周2例。經頭顱CT及MRI確診腦梗死部位:基底節區9例,顳頂葉2例,額葉1例,大面積腦梗死4例,多發2例,發病時GCS評分6~8分4例,9~12分6例,13~16分8例。主要臨床癥狀:均有不同程度的意識障礙,頭痛、頭昏伴肢體麻木3例,伴偏癱11例,昏迷2例,昏迷伴腦疝形成2例。單純性腦梗死10例,合并顱骨骨折并顱內血腫8例。

  1.2 治療方法

  對單純性腦梗死者采用綜合保守治療,應用抗凝溶栓,脫水,激素,低分子右旋糖酐,丹參及腦細胞營養藥。有手術指征者經顱內血腫清除術及去骨瓣減壓術。配合高壓氧治療。

  1.3 治療結果

  出院時按GOS標準評價:恢復良好10例,輕殘2例,中殘3例,死亡3例。

  2 討論

  2.1 機制與診斷

  外傷性腦梗死是神經外科較常見的并發癥,常引起患者的預后不良,有時甚至很輕微的外傷也可以引起血管損傷或某些腦缺血癥狀,如不及時行必要的檢查,就不能正確診斷和積極處理,結果導致病情惡化[1]。頭顱CT及MRI是診斷本病的主要方法。CT能發現傷后24h梗死區低密度改變,CT值17~27Hu,早期占位效應不明顯。MRI能查出梗死后1h的病變,呈T1和T2信號影。DSA可判斷閉塞血管部位及大血管狹窄的程度,為診斷本病的金標準[2]。

  在顱腦損傷的病程中有發生外傷性腦梗死并發癥的可能性,這是因為顱腦損傷后,出現腦挫裂傷,顱內血腫形成,蛛網膜下腔出血,甚至腦疝形成,造成血液濃縮,血管受壓,血管痙攣,血管內皮細胞受損,血管閉塞,或血栓形成,而導致腦梗死。目前國內外學者一致認為[3~8],腦外傷后腦血管即發生痙攣,導致缺血改變而出現腦梗死,腦梗死是繼發于腦挫傷、水腫等壓迫血管所致,基底節內囊區供血穿支動脈遠離主干,走行迂曲,對血流動力學變化敏感,易受其影響所致,這些支動脈細長而迂曲,屬終末分支,吻合支少,外傷時腦組織之間呈相對運動,易造成穿支動脈牽拉、扭曲、移位引起內膜損傷、脫位,血管痙攣而繼發血栓形成,外傷后機械性損傷血管內膜,血管內膜與中層產生撕脫、出血,形成壁內血腫或夾層動脈瘤,引起血管狹窄,導致腦梗死,顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血(SAH)繼發腦血管痙攣也是引起腦梗死的原因之一,顳葉鉤回疝壓迫大腦后動脈經常發生顳枕葉缺血,形成大面積腦梗死。關于大面積或大塊腦梗死診斷的標準,認為梗死灶>4cm或超過大腦面積的66%,或位于1個腦葉或多個腦葉[9]。目前也有腦外傷合并長骨骨折導致脂肪栓塞及腦腫瘤術后合并腦梗死的報道。

  2.2 治療

  腦外傷后經頭顱CT、MRI確定出現腦梗死并發癥后,進行綜合保守治療:應用皮質激素,降壓,尼莫通,低分子右旋糖酐,丹參,促進腦細胞代謝藥物治療及進行溶栓治療并密切觀察患者凝血功能,輔助高壓氧治療。兒童外傷性腦梗死及成人輕型外傷性腦梗死經治療后一般預后較好。許樹光等[1]認為兒童大腦側支循環建立較快,其治療效果較好,6個月達90%痊愈。對重型顱腦損傷顱內血腫,腦挫裂傷合并大面積腦梗死,有手術指征者,應立即行血腫清除術及去骨瓣減壓術[10,11],術后給予對癥治療及高壓氧等綜合治療。目前外傷性大面積腦梗死的死亡率極高,達53.3%~67%[9,12,13],是今后治療中的難點及重點,需進一步探索有效的治療方法,提高療效。

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  13 黃繩躍,王開宇,黃克清.顱腦損傷與大面積腦梗塞.中華神經外科雜志,1998,14(1):48-49.

  


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