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早期胃癌的內鏡診斷與微創治療

來源:中華現代外科學雜志 作者:倪佳祺,燕 敏(審稿)作者單位:200025 上海,上海交通 2013-2-27
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摘要: 【關鍵詞】 早期骨癌。診斷。微創治療 胃癌是比較常見的消化道腫瘤之一。進展期胃癌的預后不佳,年生存率僅20%~40%,而早期胃癌(early gastric cancer,EGC)的5年生存率高達80%~90%。...


【關鍵詞】  早期骨癌;內鏡;診斷;微創治療

 胃癌是比較常見的消化道腫瘤之一。進展期胃癌的預后不佳,年生存率僅20%~40%,而早期胃癌(early gastric cancer,EGC)的5年生存率高達80%~90%。許多文獻顯示,大約半數EGC患者無任何癥狀[1]。出現癥狀時往往已經是進展期胃癌。因此,如能在胃癌的早期階段檢查出并給予相應的治療,對于提高術后生存率和生活質量有著深遠的意義。本文對早期胃癌的內鏡診斷及微創治療方法進行綜述。

  1 診斷早期胃癌

  1.1 EGC的定義

  EGC是指局限于黏膜內或黏膜下層的胃癌,無論病灶大小或有無淋巴結轉移。最新的第14版《日本胃癌規約》將早期胃癌的分類系統與進展期胃癌的Borrmann分型納入同一個體系中,用阿拉伯數字0~5型來表示,其中0型為淺表型胃癌,1~4型分別對應Borrmann Ⅰ~Ⅳ型進展期胃癌,5型胃癌則為無法分類的胃癌。對于0型胃腫瘤,巴黎共識給出的定義是“形態學判斷為浸潤深度不超過黏膜下層的腫瘤性病變”。巴黎分型參照JGCA的早期胃癌形態學分類,將0型胃腫瘤分為息肉型(0~Ⅰ型)、淺表型(0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ)三大類;組織類型分為高、中、低分化腺癌、黏液性腺癌和印戒細胞癌等。對早期胃癌的診斷主要依靠內鏡及病理檢查。

  1.2 EGC浸潤與淋巴結轉移

  腫瘤侵犯深度與早期胃癌的淋巴結轉移關系密切,一旦癌腫侵及黏膜下層,淋巴結轉移率顯著地增高。楊秋蒙等[2]報道早期胃癌淋巴結轉移率為11.1%,黏膜下淋巴管轉移率為22.1%,局限于黏膜內的N(+)/ly(+)分別為 2.6%/2.3%,侵犯至黏膜下層的N(+)/ly(+)分別為21.5%/46.1%。朱正綱[3]報道:局限于黏膜層內的EGC淋巴結轉移率約為3%~17%,一旦癌腫侵及黏膜下層,淋巴結轉移率即顯著增高,可達13%~30%,且轉移范圍擴大,甚至累及第二、第三站。馮潤華等[4]通過對137例早期胃癌患者臨床病理特征及淋巴結轉移的分析,發現57例黏膜下癌中,有13例發生淋巴結轉移,淋巴結轉移發生率為22.8%,明顯高于黏膜內癌的7.5%(P<0.05)。

  1.3 EGC的診斷方法

  EGC術前的診斷多采用X線造影、CT檢查、內鏡活檢和超聲內鏡,尤其內鏡檢查是診斷消化道病變的主要手段。近10年來,出現了許多內鏡領域里的新技術,對于提高EGC的檢出率有很大的幫助。

  1.3.1 放大內鏡(ME)

  放大內鏡能清晰地顯示觀察部位胃黏膜的小凹開口和微血管等細微結構的變化。用于鑒別正常上皮、炎癥、腸上皮化生及早期腫瘤,也可判斷腫瘤浸潤的深度和范圍。在放大內鏡下早期胃癌胃小凹通常變小甚至消失,小凹開口不規則,排列紊亂,可呈分支狀等改變。微血管通常出現多形性及直徑的改變[5],Yao等[6]發現分化型早癌在放大內鏡下邊界清楚,癌變區域上皮下毛細血管和集合靜脈消失;而未分化型早癌不破壞表層上皮,因此可觀察到上皮下的毛細血管。Niwa等[7]用細胞內鏡通過觀察異常的胃壁腺管結構和不規則的細胞核來診斷早期胃癌及腺瘤,與病理有較好的一致性,但是,其主要不足為觀察深度的局限。

  1.3.2 共聚焦激光顯微內鏡(CLE)

  共聚焦激光顯微內鏡是由共聚焦激光顯微鏡整合于傳統電子內鏡的頭端而成,除作普通電子內鏡檢查外,還能進行共聚焦顯微鏡檢查,使胃腸道腔內的活體顯微成像成為可能。在行共聚焦顯微內鏡檢查時,需使用熒光對比劑,以便成像對比鮮明。

  在共聚焦圖像里可清晰分辨胃小凹的形狀、胃小凹的正常上皮細胞形態和杯狀細胞等的異常表現,郭玉婷等[8]在一項研究中發現CLE對腸化生診斷的敏感性、特異性分別為98.1%和95.3%。張建娜等[9]首次用CLE對胃小凹進行分級,發現胃癌患者的共聚焦圖像與正常者有著明顯不同,其胃小凹消失,在高、中分化管狀腺癌中可見大小形態不一且不規則排列的腺管結構,腺管之間有共壁、背靠背現象;低分化管狀腺癌和印戒細胞癌者無明顯腺管結構,可見散在黑色的腫瘤細胞。Kitabatake等[10]用CLE對27例早期胃癌的患者進行檢查,胃癌組織的共聚焦內鏡特點為腺體和黏膜微血管排列不規則,結果顯示共聚焦圖像與組織學圖像對應性好,診斷準確率達到94.2%和96.2%。共聚焦內鏡還可以清晰地顯示黏膜層微血管的形態。劉紅等[11]發現分化型早癌的血管相對豐富,直徑及形態大小不一;未分化型的血供相對較少,不規則的短分支狀血管常見。

  1.3.3 光學相干斷層成像(OCT)

  OCT是一種能對組織淺表微結構進行斷層成像的新技術,原理類似于超聲成像,區別是其用遠紅外光波代替聲波來測量反射光波的強度,通過測量光在靶組織中后向散射光的時延實現分層成像,探測深度在2mm左右,雖然其光學相干斷層成像檢測深度不及超聲內鏡,但分辨率比超聲內鏡更強,可達10μm,可清晰分辨黏膜層、黏膜下層的結構,分辨病變組織和正常組織[12]。

  2 早期胃癌的治療方法

  2.1 EGC的內鏡下治療

  傳統外科手術是治療EGC的主要手段。隨著胃鏡設備及附件和操作技術的不斷發展和革新,外科手術微創化深入人心,內鏡下治療已成為早期胃癌治療的主要方法之一。目前內鏡下治療EGC的報道有微波治療、激光治療、藥物注射治療、EMR和ESD,目前公認的是后兩種治療方法。

  2.1.1 內鏡下黏膜切除術(EMR)

  EMR是通過吸引及鉗子將病變處牽起后借助全套器切除的方法。操作方法大致可歸納為兩種類型:(1)不使用吸引法,代表有息肉切除法和黏膜剝脫活檢法;(2)使用吸引法,代表有透明帽法和套扎器法。EMR成功的關鍵在于足量的黏膜下注射及病灶的完全抬舉,以便完全切除及防止穿孔,同時可排除黏膜下浸潤病變(抬舉征陰性)。

  目前EMR的適應證為:(1)病灶直徑<2cm,內鏡診斷為黏膜內癌;(2)高分化腺癌;(3)凹陷型病變表面未形成潰瘍者。

  2.1.2 內鏡下黏膜下層切除術(ESD)

  ESD是使用高頻刀切開病變周圍黏膜并剝離黏膜下層的切除方法。與EMR相比,ESD的治療優勢有:可以一次切除較大的病變從而避免分塊EMR帶來的病變復發;對完整切除的病變組織進行病理檢查。其最大特點是能夠控制病灶切除的范圍,即便是累及黏膜下層的部分潰瘍病灶也能被切除,但對有潰瘍且抬舉征陰性的病灶行ESD治療時須嚴格掌握指征。

  目前對ESD適應證的確定仍存爭議。2010年日本胃癌治療指南對于ESD的絕對適應證如下:2cm 以下的肉眼可見的黏膜內癌(cT1a),組織類型為分化性(pap,tub1,tub2)。無論何種大體類型,限于UL(-)。擴大適應證:(1)2cm 以上UL(-)的分化型cT1a;(2)3cm 以下的UL(+)分化性cT1a;(3)2cm以下UL(-)的未分化型cT1a, 無脈管侵犯的情況下,淋巴結轉移危險性較低,可擴大適應證范圍。這些病變采用EMR切除不完全的可能性較高的情況可行ESD。但是,對于擴大適應證,ESD 缺乏足夠的臨床證據,仍是一種應謹慎選擇的試驗性治療方法。

  2.1.3 內鏡切除率與并發癥

  日本10家醫院報道了EMR治療3087例早期胃癌,其中因切除不完全而復發66例(2.1%),術后1年以上復發61例(1.9%),復發后再次行EMR治療或剖腹手術治療[13]。ChungIK等[14]報道了952例早期胃癌行1000次ESD,整體切除率95.3%,完全整體切除率87.7%,垂直切緣殘留1.8%,分次切除4.1%,其中延時出血率15.6%,大出血率(需要輸血)0.6%,穿孔1.2%,需手術的并發癥有0.2%。Oda等[15]報道ESD和EMR的3年累積無復發率分別是97.6%和92.5%,認為ESD和EMR是治療早期胃癌的可能標準方法,且ESD的1次切除率高和局部復發率低。

  2.2 腹腔鏡胃切除術

  早期胃癌的腹腔鏡手術嚴格遵循與傳統開腹手術完全一致的腫瘤根治原則[16]:(1)強調腫瘤及周圍組織的整塊切除;(2)足夠的切緣;(3)合理的淋巴結清掃;(4)腫瘤操作的非接觸原則。

  2.2.1 手術方式

  腹腔鏡輔助遠端胃切除術(Laparoscopy-assisted distal gastrectomy,LADG)、腹腔鏡輔助近端胃切除術(1aparoscopy-assisted proximal gastrectomy,LAPG)、腹腔鏡輔助全胃切除術(1aparoscopy-assisted total gastrectomy,LATG)。術式選擇原則主要取決于病灶的部位。對早期胃癌,根治手術要求切緣距離腫瘤2cm以上。如今腹腔鏡輔助遠端胃切除術(LADG)被作為早期胃癌的主要治療方法。

  2.2.2 腹腔鏡胃癌根治術的淋巴清掃范圍

  根據淋巴結清掃范圍,適用于早期胃癌根治術可分為:(1)Dl式(清掃第l站淋巴結);(2)D1+α式(D1+No.7,下部癌是D1+No.7、8a);(3)D1+β式(D1+No.7、8a、9);(4)D2式(清掃第1站加第2站淋巴結)。早期胃癌的淋巴結清掃的適應證[17]如下:(1)D1+α式適用于不適合內鏡下黏膜切除(EMR)的黏膜內癌(M)和直徑≤1.5cm且無明確淋巴結轉移(N0)的分化型黏膜下癌(SM);(2)D1+β式適用于直徑>1.5cm且N0的SM和雖有胃周圍淋巴結轉移(N1)但腫瘤直徑≤2cm的早期胃癌;(3)D2式適用于有明確N1且腫瘤直徑>2cm的早期胃癌或有第2站淋巴結轉移(N2)的早期胃癌。

  2.2.3 消化道重建方式

  LADG術后重建方式:主要有畢Ⅰ式、畢Ⅱ式或Roux-en-Y式3種重建方法。畢Ⅰ式吻合較畢Ⅱ式吻合更符合生理。反流性胃炎、傾倒綜合征、營養不良、輸入袢綜合征、膽囊結石等遠期并發癥的發生率明顯減少。因此在吻合無張力的情況下以畢Ⅰ式重建為佳。在不適合行畢Ⅰ式時多選擇畢Ⅱ式。但最近研究表明,Roux-en-Y重建術后膽汁反流、殘胃炎、吻合口瘺和殘胃癌發生率更低[18]。

  LATG術后重建方式:主要有Roux-en-Y術或空腸間置術。這兩種重建方式又根據是否構建代胃儲器及儲袋形狀、位置的不同演化出各種不同術式,具體哪種方式更好尚無定論。LATG術后重建方法目前國內外均以Roux-en-Y術為主[19]。LAPG術后重建方式:主要有食管殘胃吻合術或空腸間置術。

  2.2.4 腹腔鏡外科治療早期胃癌的安全性和根治性評價

  日本內鏡外科學會(Japan Society for Endoscopic Surgery,JSES)調查了以往全國性的胃癌手術,發現行腹腔鏡胃癌根治呈現逐年增多的趨勢。腹腔鏡胃癌根治術的手術方式以LADG為主,LATG和LAPG也在逐年增加:隨著腹腔鏡技術的不斷成熟和手術器械的不斷發展。腹腔鏡胃癌根治術的并發癥發生率正逐年下降。2006~2007年共行腹腔鏡胃癌根治術8449例。術中并發癥發生率:LADG 1.7%(112/6615)、LATG 2.1%(22/1023)、LAPG 1.3%(11/811),術后并發癥發生率:LADG 8.2%(543/6615)、LATG 14.1%(144/1023)、LAPG 9.1%(74/811)[20]。

  術后5年無瘤生存率是評價惡性腫瘤手術治療的安全性和根治性的重要指標。2007年Kitano等[21]在Annals of Surgery上公布了一項多中心、大樣本回顧性研究,包含日本16個中心1294例接受腹腔鏡早期胃癌根治術患者。結果顯示腹腔鏡與開腹手術具有相同的腫瘤根治效果。經過36(13~113)個月的中位隨訪,ⅠA、ⅠB和Ⅱ期【國際抗癌聯盟(UICC)分期】患者的術后5年無瘤生存率分別為99.8%、98.7%和85.7%,而LADG、LAPG和LATG的術后5年無瘤生存率分別為99.4%、98.7%和93.7%。術中和術后并發癥發生率分別為1.9%和12.9%,病死率為0,中轉開腹率為1.1%。2009年韓國Lee等[22]回顧性對照研究了施行遠端胃癌根治術的早期胃癌患者,腹腔鏡組(LADG)106例和傳統開腹組(ODG)105例。55個月的中位隨訪結果顯示,5年生存率分別為95.9%和94.9%,兩組差異無顯著性。上述研究結果顯示腹腔鏡與傳統開腹手術一樣可獲得相同的腫瘤根治效果,同時具有創傷小、恢復快、出血少、疼痛輕,并發癥和病死率更低的優勢。

  3 結論

  早期胃癌是一種可治愈的疾病,創傷小,功能保存等治療方法已被提出。診斷早期胃癌仍然需要借助內鏡檢查及病理診斷,隨著內鏡下各種新技術的普遍開展和內鏡醫師經驗的不斷豐富、各學科之間的協作增強,早期胃癌的檢出率在不斷地提高。同時,在考慮治療方法時,應優先保證治愈率,而不是追求更小的創傷。淋巴結轉移是最重要的預后因素,影響治療方案的選擇和隨訪計劃,以及原發病灶的浸潤深度是最重要的因素來預測淋巴結轉移。準確的腫瘤組織學判斷及淋巴結轉移的評估對于該疾病的治療至關重要。

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