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開腹膽道支架置入治療惡性梗阻性黃疸27例療效觀察

來源:中華現代外科學雜志 作者:鄒善貴1,李海洋2△,賈紅偉1,趙松坡1作者單位:1 46 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討開腹膽道支架置入在惡性梗阻性黃疸患者臨床治療中的應用價值及方案選擇。方法 回顧分析27例不能根治切除的惡性梗阻性黃疸患者的減黃效果、并發癥及生存期。主要并發癥有膽管炎7例,膽道出血3例,肝功能衰竭并多器官功能衰竭1例。結論 開腹膽道支架置入可有效解除惡性梗阻性黃疸患者膽道梗阻,改善......


【摘要】  目的 探討開腹膽道支架置入在惡性梗阻性黃疸患者臨床治療中的應用價值及方案選擇。方法 回顧分析27例不能根治切除的惡性梗阻性黃疸患者的減黃效果、并發癥及生存期。結果 所有患者均完成膽管末端支架置入達到內引流。膽紅素均在術后第1周下降約100 μmol/L;谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶在術后第2周以后較術前明顯下降(P<0.05)。全組中位生存時間為20周,平均生存(30.58±31.32)周。全組死亡1例,死亡率3.8%。主要并發癥有膽管炎7例,膽道出血3例,肝功能衰竭并多器官功能衰竭1例。結論 開腹膽道支架置入可有效解除惡性梗阻性黃疸患者膽道梗阻,改善肝功能;臨床應根據患者的局部及全身情況選擇該手術方式,提高安全及有效性,盡可能減少并發癥的發生。

【關鍵詞】  膽道支架;惡性梗阻性黃疸;并發癥;生存期

  Objective To discuss the value biliary stent insertion through treatment of malignant biliary obstruction.Methods The effect of reduce jaundice, complications and survival time of twenty-seven cases of malignant biliary obstruction through the treatment of biliary stent insertion were reviewed retrospectively.Results All the patients of malignant biliary obstruction were successfully done through biliary stent insertion and achieved internal biliary drainage. The bilirubin decreased about 100μmol/L one week after the stent insertion in all patients. The levels of glutamic oxalacetic transaminase, glutamic pyruvict ransaminase and alkaline phosphatase decreased sharply 2 week after the stent insertion (P<0.05).The median survival time was 20 weeks. The average survival time was (30.58±31.32)weeks. One patient died in hospital after operation, and the mortality was 3.8%.Complications included 7 cases of cholangitis, 3 cases of bile duct hemorrhage, 1 case of hepatic failure and multiple organ failure.Conclusion The way of the bile duct stent insertions through operation is effective in relieving the bile duct construction with malignant biliary obstruction. The method should be chosen according to the systemic and local condition for every patient so as to improve the safety and efficiency, and to decrease the occurrence.

  [Key words] biliary stent ; malignant biliary obstruction;complications; survival time

  惡性梗阻性黃疸(malignant biliary obstruction)一般由胰腺癌、膽管癌、膽囊癌,以及十二指腸腫瘤和乳頭腫瘤引起,且大部分惡性黃疸患者年齡比較大,膽紅素水平顯著升高,有引起嚴重肝腎損害、凝血功能障礙及免疫功能低下的危險,如能引流膽汁減輕黃疸,則會延長患者生命,且提高其生活質量。由于惡性梗阻性黃疸可由多種疾病所致,故目前國內外對其發病率及死亡率尚無確切統計。目前國內外對該病的治療仍不外乎采用外引流術和內引流術兩種方法。常見的外引流術有傳統的開腹置T管外引流術及PTCD術等。就PTCD而言,其對晚期惡性梗阻性疾病無疑是一種改善患者生活質量,延長生存時間的有效手段,能給患者及其家屬在心理上、生理上很大安慰和希望[1]。但其缺點也較明顯,主要是術后膽汁的大量丟失,引起水電解質及酸堿平衡的失調,消化吸收及胃腸道運動功能的紊亂,導致腸內菌群的移位及內毒素的產生。因此,目前大多數醫師傾向于使用內引流術,而常見的內引流術,有傳統的開腹膽腸吻合內引流術、T管腹內架橋內引流術、體外膽腸架橋式轉流術以及各種膽道支架置入引流術以及放射性鎳鈦合金內支架等[2]。這些內引流術也是各有其優缺點[3]。如開腹內引流術有一定的創傷性,而鎳鈦合金支架則費用貴,還需一定的設備和技術力量,不宜在基層普及。膽腸吻合術是既往最常用的減輕黃疸的有效引流手段,對于術中發現患者全身情況不能耐受更長或更大手術打擊者,可術中置入記憶金屬內支撐支架。本研究回顧分析我院2004年1月-2009年12月期間對27例不能根治切除的惡性梗阻性黃疸患者行膽道記憶金屬膽道內支撐支架置入,旨在觀察減黃效果、并發癥,以及生存期等,探討膽道支架置入治療晚期惡性梗阻性黃疸患者的價值,并探討該術式臨床應用的選擇。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  本組中男12例,女15例;年齡34~85歲,平均(59.85±14.68)歲。27例中胰頭癌10例,膽管癌8例,壺腹部癌5例,胃癌根治術后肝門部復發1例,直腸癌根治術后肝門部轉移1例,膽囊癌并肝門部侵犯2例。

  1.2 方法

  術中縱行切開膽總管前壁1.0~1.5 cm,經膽道探條探查膽總管末端,若3~5號探條能通過十二指腸乳頭進入十二指腸腸腔,則可置入膽道內撐支架,根據腫瘤壓迫膽總管的部位及長度,選用8F或10F內撐支架置入膽總管內,支架下端進入十二指腸腔內1~2 cm,支架近端需位于腫瘤上方。支架放置至預定位置后固定管芯,向后退出外鞘,至網狀支架完全撐開固定于膽總管內,再次檢查支架遠端位置是否符合要求,退出支架內芯,放置好支架近端。膽總管切開處根據支架長短采用直接間斷縫合或放置T管后縫合。術后2周可行造影檢查,觀察支架位置及膽道情況[4]。本組有27例行術中膽道內支架置入,其中胰頭癌11例,膽管癌7例,壺腹部癌4例,鼻咽癌肝門部轉移1例,胃癌肝門部侵犯2例,膽囊癌并肝門部侵犯2例。

  1.3 觀察指標

  所有患者均進行開腹膽腸吻合或術中膽道支架置入,觀察術前、術后1周肝功能[血清膽紅素(Tbil)、堿性磷酸酶(ALP)、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)]變化及并發癥情況,并隨訪患者術后生存時間。

  1.4 統計學處理

  計量資料以均數±標準差表示,生存時間以中位數表示,計量資料采用t檢驗,檢驗水準α=0.05。

  2 結果

  2.1 術后各組肝功能變化

  術后第1周各組血清Tbil、AST、ALP、AST均較術前明顯降低(P<0.05),結果見表1。結果說明開腹膽道支架置入可解除膽道梗阻,改善肝功能。患者術后Tbil均在術后第1周內下降約100 μmol/L。綜合所有術前及術后3周肝功能數據顯示(表1),術后第1周Tbil下降最明顯,但第2周以后血清Tbil呈緩慢下降趨勢。術后3周血清TP、Alb與術前相比差異均無顯著性(P>0.05)。全組ALT、AST、ALP在術后第2周以后開始較術前明顯下降(P<0.05)。本組資料顯示,開腹膽道支架置入術后患者肝功能改善較好,尤其AST、ALT、ALP在術后第1周即開始下降,與術前相比差異有顯著性(P<0.05),但這個結果可能與患者選擇有關。表1 全組患者術前及術后3周肝功能綜合變化情況

  2.2 生存時間

  本組生存時間為1~158周,平均(30.58±31.32)周,中位生存時間20周。其中3例胰頭癌患者在開腹手術置入支架后4周再次行胰十二指腸切除術,1例存活160周,1例已存活152周,隨訪至今腫瘤無復發。1例膽囊癌并右肝管侵犯患者,行膽囊癌根治及右肝管膽道支架置入,術后存活120周,死于膽囊癌肝內復發轉移。院內死亡1例,死亡率3.7%。院內死亡者為女性胰頭癌,死于術后第4周,死因為肝功能衰竭并多器官功能障礙綜合征。

  2.3 術后并發癥

  患者術后早期與晚期并發癥的分布:近期并發癥胰腺炎3例、支架移位1例、膽管炎7例、膽道出血3例,肝功能衰竭1例。遠期并發癥支架堵塞6例、膽道感染7例。膽管炎均不嚴重,經積極應用抗生素治療后好轉。3例膽道出血主要表現為“T”型管引流出血性液體和便血,經止血藥物治療后得到控制。1例術后肝功能衰竭患者導致多器官功能衰竭后院內死亡。

  3 討論

  大部分惡性梗阻性黃疸的患者在診斷時疾病已處于晚期,或者因為高齡、心肺等臟器功能以及患者的意愿等原因而無法進行根治性手術。由于黃疸可以損害患者的心、肝、腎等重要臟器功能,導致凝血功能障礙及免疫功能低下,引起難以控制的膽道感染。而姑息性膽汁引流可以改善肝功能,延長患者生存期,改善生活質量[5]。手術膽腸吻合減黃是最為常用的姑息性減黃手段,但對于術中探查發現膽總管下段能通過3~5號膽道探子或經擴張后能通過3~5號膽道探子的患者,行術中膽道內支架置入膽汁引流也是一種行之有效的姑息性減黃的常用手段。惡性梗阻性黃疸過去常采用外科手術治療,但手術切除率極低,通常不超過20%[6]。大量患者需進行姑息性治療以達到減輕黃疸、改善肝功能及延長生命的目的[7]。但一些晚期腫瘤患者,可能因肝門封閉而不能進行任何姑息手術[8]。自20世紀90年代中期采用膽道支架內引流術治療惡性梗阻性黃疸以來,對不能手術切除的患者增加了新的治療方法。研究發現,膽道支架置入與手術膽道引流在惡性膽道梗阻的解除療效上無差異[9]。本文回顧性分析了我院自2004年以來采用經手術中進行膽道支架置入,治療不能切除的惡性梗阻性黃疸。筆者發現:膽道支架置入是較好的姑息性治療手段,可達到膽道內引流的目的,通常支架置入術后第1周血清膽紅素約降低100μmol/L,谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶在術后第2周以后開始較術前明顯下降。全組中位生存時間為20周,平均生存(30.58±31.32)周。全組死亡1例,死亡率3.7%。主要并發癥有膽管炎7例,膽道出血3例,肝功能衰竭1例。總體生存時間達到(30.58±31.32)周,部分患者術后還可接受根治性手術治療,并獲得較長期生存,總體療效滿意。

  對不能根治的惡性腫瘤,如胰頭癌、壺腹部癌、低位膽管癌(BismuthⅠ型)等,若腫瘤未封閉肝門,仍能顯露肝總管或膽總管,可行膽總管或肝總管切開,筆者通常使用膽道鏡觀察膽道梗阻情況,用金屬探條試探膽道,若探條能通過膽管末端進入十二指腸,通常可置入支架。本組有27例行術中膽道內支架置入,其中3例胰頭癌患者,局部條件可根治,但因膽紅素均超過400μmol/L,故先行膽道支架置入,1個月后膽紅素降至150~180μmol/L之間,再行胰十二指腸切除術。1例術后160周后死于肝內復發轉移,另1例術后已存活152周,隨訪至今生活質量良好,無腫瘤復發。手術中膽道支架置入并不增加患者并發癥發生率或死亡率。由于支架放置于膽管下端,膽汁仍能保持正常流向,可維持正常生理狀態,既可使黃疸減退、改善肝功能,又可使腸道功能得以改善,維護機體的營養狀態和免疫功能,維持腸肝循環并進一步改善肝功能[10]。雖然仍需放置T管以引流膽汁,但肝內膽管感染發生機會較少。本組27例開腹膽道內支架置入手術中,發生輕度膽管炎者有7例,通過抗生素治療均獲控制。3例膽道出血經止血治療后出血停止;1例術后發生肝功能衰竭合并多器官功能衰竭死亡。但是,本組病例行開腹手術掌握指征較嚴格:無嚴重心肺功能障礙、無貧血,血清Alb>30g/L。

  術后黃疸復發是姑息性減黃的主要問題,在本資料中黃疸復發率22.2%,支架植入后膽管炎的發生率也相對較高。有報道支架植入術后3~6個月常規更換支架以提高減黃效果。筆者采用新型的大直徑金屬支架代替既往的塑料支架,減少了支架堵塞、黃疸復發。金屬支架口徑大、擴張性好,通暢性能明顯優于塑料支架,其缺點為價格較貴,且術后胰腺炎等并發癥發生率明顯高于塑料支架[11]。近年來,帶膜金屬支架成為研究熱點,東京大學Isayama等[12]報道112例帶膜金屬支架與未帶膜支架的對比研究表明,帶膜支架通暢時間304天、梗阻率為14%,未帶膜支架通暢時間166天、梗阻率為38%。無論常規更換支架或者是用金屬支架代替塑料支架,伴隨而來的是費用的增加,對經濟欠發達地區的推廣會帶來不小的困難。對患者進行選擇性的采取減黃方式可能會是一種相對合理的選擇[5]。

  雖然開腹膽道支架植入是較好的姑息治療方法,但對于血清Alb<30g/L者,無論采取何種術式,預后均不佳,筆者主張手術前應進行靜脈營養支持治療,以提高手術耐受能力。同時筆者還發現,術后雖經過積極的保肝、營養支持等治療,全組患者血清Alb與術前相比并不增高,提示術后肝臟儲備功能的恢復仍較困難,這可能與術前肝功能嚴重受損及惡性腫瘤所致的蛋白質消耗有關[13,14]。雖然膽道支架置入有多種方式,但各種置入方式各有優、缺點。雖然本組發現開腹膽道支架置入是一種較好的減黃方法,但并不能說明該方法就一定優于其他方法,因為不同的方法對病例選擇的側重點不同。筆者認為,臨床應對患者的全身及局部情況進行詳細評估后選擇使用,達到“個體化治療”,而不應過分強調某一手術方式,以提高姑息性減黃手術臨床應用的安全及有效性,盡可能減少并發癥的發生。術后并發胰腺炎可能為胰管開口部炎癥水腫致胰液引流不暢所致,膽管炎考慮為術后早期膽管壁水腫致膽汁不能通暢引流所致,膽道出血可能為肝功能受損嚴重、凝血功能障礙所致,肝功能衰竭考慮為患者術前肝功能受損嚴重加上手術及麻醉打擊,雖然術后膽汁引流通暢,但肝功能已不能逆轉甚至進一步加重所致。

  總之,對于不能行根治性切除的晚期惡性梗阻性黃疸患者,開腹膽道支架植入是一種較好的姑息性減黃方法,但對預期壽命較長的患者,筆者主張:在評估手術風險及患者意愿和費用許可的基礎上,膽腸吻合手術減黃是較合理的選擇;相反,對手術風險較大,或者預期壽命較短的患者,開腹膽道支架植入則是較為理想的選擇。

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