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腹腔鏡Heller肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥16例臨床分析

來源:中華現代外科學雜志 作者:李 斌,謝佳明,吳浩榮△作者單位:215000 江蘇蘇州, 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討腹腔鏡Heller肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥的臨床應用和優勢。方法 回顧性分析2005年3月-2010年9月在我院行腹腔鏡Heller肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療16例賁門失弛緩癥的臨床資料及隨訪記錄。結論 腹腔鏡 Heller 肌層切開聯合 Dor 胃底折疊術治療賁門失弛緩癥安全可行,具有手術時......


【摘要】  目的 探討腹腔鏡Heller肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥的臨床應用和優勢。方法 回顧性分析2005年3月-2010年9月在我院行腹腔鏡Heller肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療16例賁門失弛緩癥的臨床資料及隨訪記錄。結果 手術過程順利,平均手術時間(82.0±17.0)min;術中平均出血(27.3±10.8)ml,無中轉開腹及穿孔等并發癥。術后平均住院時間(3.7±1.2)天,隨訪6~24個月,癥狀緩解,無復發。結論 腹腔鏡 Heller 肌層切開聯合 Dor 胃底折疊術治療賁門失弛緩癥安全可行,具有手術時間短、創傷小、并發癥少等優勢。

【關鍵詞】  賁門失弛緩癥;腹腔鏡;Heller肌層切開術;Dor胃底折疊術

  Objective To investigate the clinical values and advantages of laparoscopic Heller-Dor operation in the treatment of achalasia.Methods Reviewed the clinical data and follow-up records of the 16 patients with cardia achalasia underwent laparoscopic Heller-Dor operation.Results All the 16 operations were successful with the average operative time (82.0±17.0)min and blood lose (27.3±10.8)ml; none of them had the complications such as perforation and switched to the conventional open surgery; the average stay after operation was (3.7±1.2) days; the patients were followed up for 6 to 24 months, the symptoms were all relieved and without any recurrences.Conclusions Laparoscopic Heller-Dor operation in the treatment of achalasia is safe and feasible with the advantage of shorter operation time, less injury and less complications.

  [Key words] achalasia; laparoscopy; Heller myotomy; Dor fundoplication

  賁門失弛緩癥又叫食管失弛緩癥,是由于奧爾巴赫神經節減少或萎縮導致食管下段括約肌不能完全松弛、食管壁蠕動減弱所引起的一種食管運動障礙性疾病,發病率約0.5/10萬~1/10萬[1,2]。其主要特征為食管下段括約肌張力增高、食管體部正常蠕動消失及吞咽時食管下端括約肌松弛不良。根據典型的臨床癥狀及食管鋇餐、測壓、內窺鏡檢查等可明確診斷。我院于2005年3月-2010年9月采用腹腔鏡Heller肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥16例。現報告如下。

  1 臨床資料

  1.1 一般資料

  賁門失弛緩患者16例,男10例,女6例;年齡23~56歲,平均41.3歲。16例患者均表現為不同程度的吞咽困難,12例伴有不同程度體重下降,9例伴有胸骨后疼痛或胸骨后燒灼感,1例伴有吸入性肺炎。X線鋇餐檢測均見近端食管擴張,遠端食管狹窄成鳥嘴樣,胃鏡檢查進鏡困難,見食物殘留,食管下段括約肌功能壓不同程度升高。1例曾接受肉毒堿注射治療,3例接受過內鏡下球囊擴張治療,效果不佳。

  1.2 手術方法

  采用氣管插管全身麻醉,患者取仰臥“大”字位,術者站在患者兩腿之間,第一助手(扶鏡者)站在患者的右側,第二助手站在患者左側。5孔建立氣腹,分別放入分離鉗、把持鉗、超聲刀等操作器械。采取患者頭高位,牽開肝圓韌帶,暴露賁門部和膈裂孔顯露食管腹段,向右側牽開胃壁,超聲刀切斷脾胃韌帶,游離顯露賁門左緣,然后沿兩側膈肌腳解剖賁門。術中聯合胃鏡檢查,確定食管狹窄處。超聲刀沿狹窄處食管前壁縱行切開食管括約肌,直至黏膜下層,延長切口,向上超越食管狹窄段5cm,向下達賁門下1~2cm。切開后可見食管黏膜經切口向外膨隆,呈魚嘴樣。提起切口邊緣,超聲刀沿黏膜下游離漿肌層達食管周徑的40%~50%。胃鏡檢查無黏膜破損,胃鏡可順利通過食管狹窄段。將胃底部向右側翻轉,覆蓋食管前壁切口。將食管切口的左右邊緣與胃底前壁間斷縫合3~4針。探查無活動性出血及穿孔后于胃小彎側放置引流管,術畢。

  1.3 結果

  手術過程順利,平均手術時間(82.0±17.0)min;術中平均出血(27.3±10.8)ml,無中轉開腹及穿孔等并發癥,術后1~2天進食流質,4~5天改普通飲食,術后平均住院 (3.7±1.2)天。術后1個月行食管鋇餐造影檢查,2例出現食管下段輕度狹窄,球囊擴張后明顯好轉。隨訪6~24個月,無食管反流,食管狹窄,無明顯并發癥和復發。

  2 討論

  目前賁門失弛緩癥的治療以緩解癥狀為主,主要有藥物治療、內鏡介入性治療和外科手術治療。外科手術治療較藥物和內鏡治療療效更加肯定[3]。外科手術經歷了傳統的開放手術、胸腔鏡或腹腔鏡微創手術,到現在的機器人輔助腹腔鏡食管括約肌切開術和單孔隱瘢痕手術。Campos等分析表明腹腔鏡Heller肌層切開術聯合抗反流措施是當前治療賁門失弛緩癥的最佳治療方法,尤其是腹腔鏡下食管肌層切開聯合Dor胃底折疊術被更為廣泛應用[4]。我院對16例賁門失弛緩癥患者的治療均采用腹腔鏡Heller肌切開聯合Dor胃底折疊術,手術順利,創傷小,并發癥少,恢復快,隨訪6~24個月后癥狀均明顯緩解,無復發,體現了腹腔鏡手術的優勢。

  國外文獻報道,腔鏡下Heller術短期有效率可達90%~94%[5~7],對其長期療效,Ortiz等[8]隨訪149例Heller肌層切開加胃底折疊術治療賁門失弛緩患者15年,癥狀緩解有效率達75%。Costantini等[9]對71例接受腔鏡Heller術治療的賁門失弛緩患者進行了6年的隨訪觀察,13例患者術后復發,其中50%患者在1年內復發,復發的主要原因是肌層切開特別是胃端肌層切開不完全。Zaninotto[10]的研究也證實了切開長度不夠是導致術后吞咽困難的主要原因。文獻證實,向下胃壁肌層切開超過2cm,反流率為100%,因其可能切斷胃壁上的套索纖維,而套索纖維完整是肌層切開后維持賁門關閉能力的主要機制。近年,機器人輔助腹腔鏡手術發展迅速,機器人輔助腹腔鏡食管賁門括約肌切開術治療賁門失弛緩癥屢見報道。2000年7月Melvin等[11]報道了首例機器人輔助腹腔鏡食管賁門括約肌切開術。俄亥俄州立大學醫院微創外科中心對27名賁門失弛緩癥患者施行機器人輔助腹腔鏡食管賁門括約肌切開術,26例癥狀明顯改善,1例2個月后復發,無1例手術并發癥發生[12]。近年來,國外報道了經臍單孔腹腔鏡Heller-Dor手術[13],又稱“隱疤痕”手術 。相信隨著微創技術的發展,無論從短期療效還是從長期療效來看,微創手術治療賁門失弛緩癥都具有明顯優勢。

【參考文獻】
   1 Seelig MH,DeVault KB,Soelig SK,el al.Treatment of achalasia:recent advances in surgery.J Clinical Gastroenterology,1999,28(3):202-207.

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  4 Mattioli G,Esposito C,Pini Prato A,et al . Results of the laparoscopic Heller-Dor procedure for pediatric esophageal achalasia. Surg Endosc,2003,17(10):1650-1652.

  5 Patti MG,Molena D,Fisichella PM,et al. Laparoscopic Heller myotomy and Dor fundoplication for achalasia: analysis of successes and failures. Arch Surg,2001,136:870-877.

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  8 Ortiz A,de Haro LF,Parrilla P,et al. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg,2008,247: 258-264.

  9 Costantini M,Zaninotto G,Guirroli E,et al. The laparoscopic Heller-Dor operation remains an effective treatment for esophageal achalasia at a minimum 6-year follow-up. Surg Endosc,2005,19:345-351.

  10 Zaninotto G,Costantini M,Portale G,et al. Etiology,diagnosis,and treatment of failures after laparoscopic Heller myotomy for achalasia.Ann Surg,2002,235 (2) :186.

  11 Melvin WS,Needleman BJ,Krause KR,et al. Computer-assisted robotic heller myotomy: initial case report. J Laparoendose Adv Surg Tech,2001,11:251-253.

  12 校宏兵,W Scott Melvin,機器人輔助腹腔鏡食管賁門括約肌切開術,中華胃腸外科雜志,2004,7:33-34.13 Alexander SR,Connor AM,Melissa R,et al. A Single Institution’s Experience with More than 500 Laparoscopic Heller Myotomies for Achalasia J Am Coll Surg,2010,210:637-647.

  


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