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骨折X線診斷報告的書寫要領

來源:中華現代影像學雜志 作者:郭景濤 陸毅 2005-11-8
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摘要: 臨床中骨折的X線檢查較為普遍,其圖片信息是指導治療和觀察療效的重要依據,因此為臨床提供規范而科學的骨折X線診斷報告無疑是放射科醫師應具備的基本功。然而,許多醫院臨床科室對骨折X線診斷報告的滿意率并不高,一些報告確實存在或多或少的質量問題,應引起放射科高度重視。現將我們在書寫骨折X線診斷報告實踐中的體會......


  臨床中骨折的X線檢查較為普遍,其圖片信息是指導治療和觀察療效的重要依據,因此為臨床提供規范而科學的骨折X線診斷報告無疑是放射科醫師應具備的基本功。然而,許多醫院臨床科室對骨折X線診斷報告的滿意率并不高,一些報告確實存在或多或少的質量問題,應引起放射科高度重視。現將我們在書寫骨折X線診斷報告實踐中的體會介紹如下。

    1 初次攝片在于確定有無骨折,進而敘明骨折的詳情

  骨折的X線征象并不復雜,一般易于判斷。由于照片質量不佳、攝影體位不當或其它組織結構重疊等因素難以肯定骨折診斷時,X線報告應具體分析其原因,并提出骨折的某種可能性以及進一步檢查觀察的建議。X線所見明確的骨折,報告中客觀而準確地闡明骨折細節非常必要,應注意的問題有:(1)首次X線檢查發現骨折,敘述部分應避免直接采用只可在印象部分出現的結論性術語主觀地描寫其影像表現,如骨折、壓縮性骨折、病理性骨折、骨骺分離等。(2)應以X線解剖為依據,準確指明骨折部位。如股骨頸骨折確切位置在股骨頭下部、中央部或基底部;骨端骨折有無累及關節以及顱骨線形骨折是否通過血管溝、神經管、副鼻竇或中耳等,應酌情予以說明,若將兒童長骨干骺端骨折或骨骺骨折定義為骨端骨折則屬于概念性錯誤。(3)骨折的分類方法較多,X線下常用者有:①依骨折的原因可分為:外傷性、疲勞性和病理性骨折。②依骨折的時間可分為新鮮骨折和陳舊性骨折。③依骨折的程度結合骨折線的形態可分為:不完全性骨折,最常見的有青枝骨折和裂紋骨折;完全性骨折,骨折又可分為橫行、斜行、螺旋、粉碎、撕脫、凹陷、嵌頓及骨骺分離等。骨折的類型不同,X線表現各具其特征,描述應突出要點,結論要有所區分,切忌千篇一律。如強調部分骨質仍保持完整,應說明為不完全性骨折,與完全性骨折區分開來;透明的骨折線是新鮮骨折的基本X線征象,而嵌頓或壓縮性骨折則表現為致密帶;用裂紋負影表述骨骺分離顯然不妥;脊椎爆裂骨折定為壓縮性骨折則屬類型判斷不準;老年性骨質疏松繼發椎體壓縮為病理性骨折,若與老年人的外傷性骨折不加區別,就會導致治療失誤,甚至引起醫療糾紛。(4)骨折的移位情況是X線報告的主要內容之一。對于無明顯錯位的骨折,應視具體情況加以說明。如完全性骨折,闡明斷端無移位則十分必要;大多數不全性縱軸向裂紋骨折或顱骨局限性線樣骨折,強調骨折無移位則屬多余;青枝骨折則只多需明確有無彎曲變形即可。完全性骨折斷端常有不同程度的移位,應以近側斷端、骨折主干、下位脊椎為固定部分,準確地判斷遠側斷端、較小骨片、上位脊椎移位的方向和程度。報告中容易出現的缺點和錯誤有:(1)只敘述骨折移位方向而無移位程度的記錄;(2)對粉碎性骨折僅注意斷端而忽略骨碎片移位情況的描述;(3)斷端嵌入與斷端重疊相混淆,如Smith骨折誤診為Colles骨折。

  2 骨折整復后判斷復位、固定情況   

  骨折的復位、固定情況對預后關系密切,X線診斷報告應做出正確的分析和判斷。(1)骨折復位后,X線診斷應著重于骨折錯位的再評價,描述應反映客觀實際,最好有可靠的測量數據,并按照外科學的具體要求對復位情況作出合理的答復。橫向和縱向移位整復后已復位為對位良好,對位不到1/2者為對位不良;復位后成角消失為對線良好,仍有成角為對線不良。解剖復位是骨折端完全恢復到正常解剖位置,如經關節的骨折要求解剖復位,以免影響關節功能;功能性復位是骨折對位稍差,但對線良好,旋轉移位得到改善,已達到功能恢復的要求,如非手術的復位通常以功能性復位為主;未達到解剖和功能要求者即為復位不佳,勢必發生畸形愈合。值得注意的是,骨折復位標準主要以斷端的對位和對線來衡量,但對位、對線均好并不能表明旋轉錯位已經糾正。有些骨折,如翼狀骨骨折、撕脫性骨折、粉碎性骨折之游離骨片等只可說明其對位情況。(2)骨折的固定情況X線所見較為直觀,報告中不可缺省必要的回答。表達固定物和固定方法要確切,避免采用不規范的術語。通過分析外固定物所處的位置、著力方向、以及復查時有無斷端再移位或殘余錯位是否逐漸復位等來評價外固定的可靠性;根據內固定的固定位置和方向、有無不利于骨折線愈合的固定物存在、以及是否引起新的骨折或關節受累等情況判斷內固定的總體效果。

  3 定期復查,明確骨折愈合情況和有無合并癥

    X線診斷學比較詳細地介紹了骨折愈合過程和合并癥的表現,不再贅述。在此,僅就報告中容易出現的問題針對性地說明幾點:(1)隨訪觀察骨折愈合過程和有無合并癥,報告中自然應敘明復查時間,如骨折后4周等,并注意分析與原片對比的情況,如骨折線較前密實等。(2)骨折愈合的X線表現和其病理過程密切相關,在X線片上主要表現為骨折線的變化和骨痂的形成。骨干骨折以外骨痂愈合為主,松質骨骨折則以內骨痂愈合為主。正常骨愈合一般可分為:肉芽組織修復期、骨痂出現期、骨痂連接期、骨痂成熟期和骨痂塑形期。普通X線下,除骨折的肉芽組織修復情況難以準確把握外,之后各階段均有明顯的特征性,印象部分應對正常骨愈合做出分期診斷,以滿足臨床的意愿。如判定骨折愈合達到骨痂連接期,病人已可拆除外固定,通過功能鍛煉,逐漸恢復患肢功能;若以“骨折”或“陳舊性骨折”作為結論,就失去了實際意義。遲緩愈合、不愈合或畸形愈合為異常情況的骨愈合,與正常骨愈合不能混為一談,力爭早期發現,早期診斷。(3)骨折的合并癥,如骨感染、骨萎縮、骨缺血性壞死、骨畸形、氣性壞疽、創傷性關節炎或骨化性肌炎等均可為X線所 顯示,不可忽視必要的分析和判斷。

    總之,骨折X線診斷報告是一份重要的臨床檔案資料,要以嚴格的科學態度認真書寫。    

  作者單位:050041河北石家莊解放軍第260醫院放射科 

    (收稿日期:2004-07-18)

    (編輯秋 實) 


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