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關于醫學影像學診斷報告書寫規范化的討論

來源:中華現代影像學雜志 作者:段少銀 蔡國祥 葉 鋒 張有彬 張丹彤 林清池 康江河 黃錫恩 梁昆如 2005-11-8
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摘要: 醫學影像學診斷報告是臨床醫生診斷和確定治療方案的重要依據之一,又是重要的醫療文件。報告書寫的質量代表科室的診斷水平,也代表整個學科的水平以及發展的程度。關于醫學影像診斷學報告書寫的規范化有不少學者進行了探討或研究 [1~8] ,從中發現國外學者的研究較國內早且更為深入。本文擬對目前國內報告書寫的格式、......


  醫學影像學診斷報告是臨床醫生診斷和確定治療方案的重要依據之一,又是重要的醫療文件。報告書寫的質量代表科室的診斷水平,也代表整個學科的水平以及發展的程度。關于醫學影像診斷學報告書寫的規范化有不少學者進行了探討或研究 [1~8]  ,從中發現國外學者的研究較國內早且更為深入。本文擬對目前國內報告書寫的格式、內容以及存在的問題,進行初步討論。

  1 關于規范化報告的格式(style)

    醫學影像學診斷報告書的格式是一種形式,它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求。縱觀目前國內外的診斷報告書,形式各種各樣,大小與繁簡程度也不一致。但是從質量保證與質量控制角度出發,陳星榮等 [1]  認為醫學影像學的診斷報告書的格式應依次包括以下五項內容。第一項:一般資料,包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等。第二項:檢查名稱與檢查方法或技術。第三項:醫學影像學表現或討論部分,如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。第四項:醫學影像學診斷或印象部分。第五項:書寫報告與審核報告醫師簽名。

    國外學者 [4,5]  還提及另外幾項如影像檢查質量、影像檢查的限度、簡單的臨床病史及影像學檢查史等。國內影像學報告中雖然沒有單獨提出,但不難找出相關的內容。通過比較,國內外影像診斷報告的書寫項內容基本一致。

    格式的一、二、五項:一般資料、檢查名稱與檢查方法或技術、醫師簽名,目前書寫比較統一,沒有大的異議。格式的第三、四項:書寫順序和方式略有不同,國外有學者報道 [3,5,6]  將影像診斷或印象作為第三項,影像表現或討論作為第四項;或者將影像診斷或印象、影像表現或討論合為1項書寫,沒有把第三、四項分開。同時國內外還存在不同的表達方式,因此形成多種多樣的具體格式(format)。綜述之 [1~3,5,6,8]  有如下五種:第一種是從影像征象或討論到影像診斷或印象的分段描述法。第二種是從影像診斷或印象到影像征象或討論的分段描述法。第三種是將影像征象或討論與影像診斷或印象混合描述法。第四種是表格式,是將報告設計成固定的表格。第五種是逐條列項式(itemized report),是將各項觀察的內容按順序排列,在預留的空白處填寫正常、異常或意見等。

    第二種報告格式是目前采用最多、最常用的一種,因為它滿足規范化報告的5項內容,符合檢查的標準,是目前公認的標準格式之一。

    第二、三種報告格式國外學者 [3,5,6]  認為是常規、標準的報告格式。但在國內這兩種格式未見文獻記載。它是不是規范化診斷報告、在醫療質量檢查中是否符合標準等,都有待于進一步討論。國外學者 [3,5]  認為第二、三種報告格式的特點是將重要信息放在報告首先看見或者聽見的起始部分,臨床醫師容易接受;統計顯示32%的臨床醫師愿意印象部分或診斷部分放在報告的起始,29%愿意放在報告的結尾,38%選擇兩者都可以接受。在國內雖然未見相關文獻報道,但在各大醫院有廣泛應用,主要應用在急診、復查及診斷非常明確或檢查未見異常等患者的影像檢查報告中。特點是簡潔、診斷明確及臨床實用性強;能快速滿足臨床要求,減輕影像科醫師急診報告的壓力;尊重或者參考上一次本專業醫師的診斷意見,減少復查患者診斷報告中的重復內容,避免不必要的分歧或矛盾,減少不必要的醫患爭議。最終增加了診斷報告的實用性及藝術性,具有一定的學術價值及科學意義,筆者認為有繼承的價值。

    第四種報告格式應該屬于規范化報告格式,國內學者有不同的看法,陳星榮等 [1]  認為目前很少人采用,除“一般資料”項外,其他項目采用表格式應屬特例。田力 [2]  認為這種報告格式具有一定的優點,因為沒有采用格式化報告就有錯漏現象發生,并認為格式化報告有利于X線診斷報告的準確性,有利于醫療機構的服務質量監控,有利于各科臨床醫師閱讀,能克服放射科醫師的語言表達缺陷,有利于計算機文字系統對X線診斷報告的處理。筆者認為該報告格式有一定的應用價值,并且與第五種報告格式有一定程度上的類似,值得大家進一步研究及比較。第五種報告格式是目前較新的一種利用計算機書寫報告的格式,特點是簡單、清楚、內容全面,報告完成快捷,減輕放射科醫師的報告壓力,容易讓臨床醫師及患者滿意,當然也應該讓放射科醫師滿意并接受 [6]  。筆者認為這種格式在國內有推廣的價值,可以作為一種規范化的報告格式。

  2 關于報告規范化的內容(content)

    書寫規范化報告內容的總體原則是影像描述簡潔,重要的部分或內容先寫,回答臨床醫師的要求;病灶要進行必要的量化及形態影像征象描述;影像檢查要進行征象的比較及必要的鑒別診斷,最后要得出影像檢查的結論 [1,5]  。

    第一、二、五項的內容:一般資料、檢查名稱與檢查方法或技術、醫師簽名,目前比較統一、清楚,容易達到規范化要求。

    第三、四項的內容:醫學影像學表現及醫學影像學診斷,指對影像征象的較全面描述與討論,最后獲得1個或1個以上疾病的名稱及建議。當然也沒有 必要對所觀察過的全部內容作所有陽性或陰性的敘述,同時討論部分可能發生在影像學表現或者影像學診斷中 [1]  。關于這兩部分敘述內容目前的看法基本一致,但在影像表現部分出現疾病名稱是否符合報告的規范化則未見相關論述。筆者認為影像學表現部分最好不出現診斷的疾病名稱,但作為不同的報告格式又另當別論。診斷部分盡量以疾病名稱為主,這比較符合臨床影像思維方式。

    診斷報告的排版:報告書不管是用B5紙或者A4紙規格,字體、行距及頁邊距需調整合適,描述內容及診斷內容應相互照應,不要給人以擁擠或混亂的感覺。報告書最好不要有涂改,以保持版面整潔、美觀。

    3 小結
 
  一份好的醫學影像學診斷報告書應具有如下特點:(1)解釋臨床表現;(2)反映病理改變;(3)體現影像診斷與臨床表現、影像征象的完美結合;(4)預示疾病的臨床預后。縱觀影像學報告的演變及發展,由于報告格式的不統一,內容不能滿足臨床醫療和管理的需要,將會影響學科的發展,因而存在進一步學術研究的必要性 [7]  。

    醫學服務涉及人的生命與健康,其服務質量的重要意義是不言而喻的,為此,醫學管理學就提出了質量保證與質量控制的種種規范與方法。發達國家的醫學質量保證、質量控制是由政府有關部門與醫學學術團體共同實施的。從我國近年來的實踐看,也是由政府部門施加一定的行政影響,并組織有關的醫學團體制定統一質量保證與質量控制的規范與實施辦法,并加以貫徹與推廣。但對學科的發展是否具有推動作用、是否具有它的實用性及學術性,是值得進一步討論及研究的新課題。

  參考文獻

    1 陳星榮,沈天真.寫好規范化的醫學影像診斷報告書.中國醫學計算機成像雜志,1996,2(2):73-74.

    2 田力.試論X線診斷報告格式化.現代醫藥衛生,2002,18(6):510-511.

    3 Clinger NJ,Hunter TB,Hillman BJ.Radiology reporting:attitudes of referˉring physicians.Radiology,1988,169:825-826.

    4 Cascade PN,Berlin L.Malpreatice issues in radiology.American College of Radiology Standard for Communication.AJR,1999,173:1439-1442.

  5 McLoughlin RF,So CB,Gray RR,Brandt R.Radiology reports:how much descriptive detail is enough?AJR,1995,165:803-806.

    6 Naik SS,Hanbidge A,Wilson SR.Radiology reports:examining radiologist and clinician preferences regarding style and content.AJR,2001,176:591-598.

    7 Gagliardi RA.The Evolution of the X-ray Report.AJR,1995,164:501-502.

    8 沈天真,陳星榮.醫學影像學診斷報告書書寫手冊(漢英對照).上 海:上海醫科大學出版社,1996,1-15.    

  作者單位:361004廈門中山醫院廈門大學醫學院第一臨床學院 

    (收稿日期:2004-06-25)

    (編輯劉 靜) 


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