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泌尿系結石導致結腸淤積的影像表現與臨床意義

來源:中華現代影像學雜志 作者:施劍斐陸勇江浩陳克敏 2005-11-8
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摘要: 結腸淤積主要是由于結腸神經叢受到刺激而導致的結腸內容物積聚,結腸腸段輕度擴張。在臨床實踐中,結腸淤積主要由于手術、電解質紊亂、腹腔內腫瘤等因素引起。而由于泌尿系結石導致結腸淤積比較少見,目前國內尚無此類報道。本研究利用PACS系統回顧性分析31例泌尿系結石導致結腸淤積以供參考。...


  結腸淤積主要是由于結腸神經叢受到刺激而導致的結腸內容物積聚,結腸腸段輕度擴張。在臨床實踐中,結腸淤積主要由于手術、電解質紊亂、腹腔內腫瘤等因素引起。而由于泌尿系結石導致結腸淤積比較少見,目前國內尚無此類報道。本研究利用PACS系統回顧性分析31例泌尿系結石導致結腸淤積以供參考。

  1 資料與方法

    1.1 一般資料 本研究回顧性分析上海第二醫科大學附屬瑞金醫院2001年8月~2004年5月共236例臨床表現和影像資料符合結腸淤積的病例。結腸淤積診斷標準如下 [1,2]  :(1)有明顯的結腸擴張表現;(2)降結腸以及乙狀結腸內有腸內容物潴留;(3)臨床癥狀符合結腸淤積表現;(4)無明顯結腸梗阻表現,不出現結腸梗阻的影像學表現。

    所有圖像均使用EBM公司Unisight2.0軟件通過PACS系統在線調閱,同時采用軟讀片方式對圖像進行觀察和測量。在所有病例中,由明確泌尿系結石引起的結腸淤積共31例,其中男20例,女11例。發病年齡21~69歲,平均47.3歲。首發癥狀為腎絞痛17例,腰痛13例,腹股溝區域不適9例,腹部疼痛4例。其中9例伴有血尿。本組病例病程從3h~21d不等,平均為3.4d。其中有15例有腎區或輸尿管行徑疼痛發作史。

    1.2 方法 所有患者均行腹部平片檢查,27例行靜脈腎盂造影檢查,4例行腹部CT掃描,其中1例行增強掃描。2例行腹部磁共振檢查,其中1例行磁共振尿路造影(MRU)。3例在證實為泌尿系結石后行震波治療,治療后再行腹部平片檢查。從發病到影像檢查的間隔為6h~10d,平均為4.5d。泌尿系結石情況:12例為腎結石,其中左側結石5例,右側結石4例,雙側性為3例。17例為輸尿管結石,其中左側為10例,右側為5例,雙側性為2例。另有2例為兼有腎臟結石與輸尿管結石。結石最大徑2~20mm,平均為7.5mm。5例為類圓形結石,8例為鹿角型結石,18例為不規則型結石。20例出現患側腎積水,其中9例出現腎臟排泄功能減退。1例為腎盂重復畸形。

    2 結果

  在本組病例中,出現橫結腸淤積為16例,降結腸淤積19例,乙狀結腸淤積11例,直腸淤積2例。累及兩個以上腸段15例。結腸腸腔最大橫徑60mm,平均為45.3mm。1例出現腸壁水腫。臨床隨訪記錄以及CT檢查顯示所有病例均未出現腸系膜水腫以及腸血管異常。3例震波碎石治療病例中,2例在治療后結腸淤積消失,1例有顯著減輕。腸腔最大橫徑平均減小22mm。與其他未經治療的病例同時期相比差異有顯著性(P<0.05)。

  3 討論

    3.1 泌尿系結石常用診斷方法的臨床評價 在臨床實踐中,泌尿系結石主要依靠臨床癥狀以及影像學診斷。泌尿系結石的典型癥狀為腎絞痛和血尿。但是由于各種急腹癥表現接近,沒有影像學支持的臨床診斷準確率不超過25%。因此,影像學檢查對于明確病因,排除泌尿系結石是必需的 [1]  。

    目前使用最多的是超聲和X線平片檢查。超聲可以清晰顯示結石聲影,而且無創、簡便,可作為泌尿系結石的影像學首選方法。但由于疼痛刺激造成的強迫體位和結腸淤積,使超聲圖像對急性泌尿系統結石的診斷價值有限 [2,3]  。

    大約80%的尿路結石由于含有鈣質,可以在平片上發現。其X線征象就是存在腎區或者輸尿管行徑致密陰影。但是在實際應用中,由于腸道內氣體以及腰椎等陰影的遮蔽,陽性結石的發現率低于40% [1,3]  。因此,對于臨床癥狀和體征支持泌尿系結石的患者,CT掃描是必須的。而5mm層厚厚距的CT掃描對于陽性泌尿系結石的發現率可以達到95%以上 [4,5]  。

    但是由于我國醫療資料有限,目前在急診應用CT檢查并不普遍。如何確定CT檢查指征是十分必要的。而現有資料證實,腹部平片對于結腸淤積的發現率高于90%,同時還能夠進行追蹤隨訪,十分適合急診觀察與療效評價。所以在發現結腸淤積征象后,再進行CT檢查以排除結石診斷具有重要的實際應用意義。

    3.2 泌尿系結石引起結腸淤積的影像學表現 結腸淤積是某種原因造成的局限性或者彌漫性結腸擴張。其主要影像學征象包括以下兩方面:(1)正常結腸急性擴張;(2)腸內容物異常分布。與結腸梗阻相比,其臨床癥狀與X線表現均比較輕。

    結腸淤積的基本病因是植物神經節受到刺激引起結腸蠕動異常,所以從根本上不造成結腸內壓力的持續增高和腸管血運異常 [5]  。因此結腸袋形保留,皺襞完好,腸內壁輪廓平滑,腸壁無明顯增厚(<3mm)。與結腸梗阻相比,其受累腸段病情較輕,在解除誘因后可恢復正常。

    本組病例均未出現明顯的腸系膜水腫以及腸血管異常,在震波碎石后結腸淤積消失或者有顯著好轉。腸腔最大橫徑平均減小在22mm以上,符合結腸淤積的基本表現與臨床轉歸。有1例出現腸壁水腫,有以下可能:(1)病程較長;(2)患者為尿毒癥合并泌尿系結石,原發疾病可誘發水電解質紊亂造成腸壁水腫;(3)低蛋白血癥。

    部分嚴重腸淤積病例會失去急性結腸擴張的征象。這可能是由于結腸淤積時間較長,導致部分袋形和皺襞消失。此時,其X線表現、臨床癥狀和體征與不完全性結腸梗阻較為接近。本組中有1例患者出現左側腹痛4d,X線平片顯示左半結腸擴張伴內容物積聚,腸壁增厚超過4mm,以“不完全性結腸梗阻”收治。超聲以及X線平片隨訪提示左側輸尿管結石存在,而震波治療后結腸擴張消失。因此,在急腹癥診斷中,對于病程較長而又無法明確梗阻部位的結腸擴張病例要注意有無腸淤積可能。病因檢查(有無陽性結石)和隨訪對于明確診斷有一定的幫助。由于腸壁反射的存在,左半結腸在一般情況下僅有少量氣體積聚。如果腸內容物到達乙狀結腸和直腸,則通過盆腔反射弧形成排便反應。所以在X線平片上,左半結腸內不出現團塊狀腸內容物,腸腔直徑不超過35mm。如果在左半結腸,特別是乙狀結腸以下出現腸內容物積聚,則提示有腸淤積或者腸梗阻的可能 [6]  。 與結腸梗阻相比,腸淤積僅僅引起輕度的結腸擴張而不形成結腸框樣表現,同時沒有腸壁水腫和腸系膜血供異常。臨床癥狀主要以腹脹和輕度腹痛為主,無明顯腹膜刺激征。而且在去除原發疾病以后,結腸淤積有顯著好轉甚至消失。在本次研究中震波碎石病例組腸腔擴張好轉程度符合以上表現。

  3.3 結腸淤積征象在泌尿系結石診療中的意義 由于結石位于后腹膜,而且往往沒有明顯的先兆表現,因此泌尿系結石的診斷相對于膽囊結石的診斷更為困難。在臨床實踐中,患者可能以急腹癥就診而引起診斷困難。如果影像學檢查發現患者有結腸淤積存在而沒有明顯的致病因素,則要考慮有后腹膜疾病的可能。本組病例中有4例因“急腹癥”就診,X線平片和超聲檢查僅提示結腸淤積,最后CT顯示為輸尿管結石。

    由于結腸淤積主要為腹腔神經叢刺激引起,因此在解除病因后淤積即有可能自行消失或明顯好轉。因此結腸淤積對于觀察泌尿系梗阻程度能起到輔助作用。

    泌尿系結石導致結腸淤積較為少見,但并不罕見。同時由于結腸淤積的存在,往往會影響原發疾病的診斷。但是如果在發現結腸淤積的的同時注意有無泌尿結石存在的可能性,則對臨床疑難急腹癥病例的診斷提供了一種新的思路。

  參考文獻

    1 Court-Brown CM.Diagnosis of renal colic in the casualty department.Practitioner,1979,222(1329):387-389.

    2 Feyaerts A,Rietbergen J,Navarra S,et al.Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi.Eur Urol,2001,40(6):609-613.

    3 Bahn DK.Renal stone ileus.Am J Roentgenol,1988,150(1):145-146.

  4 Micali S,Moore RG,Averch TD,et al.The role of laparoscopy in the treatment of renal and ureteral calculi.J urol,1997,157(2):463-466.

  5 Lee WJ,Smith AD,Cubelli V,et al.Complications of percutaneous nephrolithotomy.Am J Roentgenol,1987,148(1):177-180.

    6 Cook C,Campbell-Smith TA,Hopkins R.The abdominal radiograph:a pictorial review.Hosp Med,2002,63(12):726-731.

  作者單位:1 317500浙江省溫嶺市中醫院放射科
   
      2 200025上海第二醫科大學附屬瑞金醫院放射科 

    (收稿日期:2004-08-23)

(編輯樓 蘭)


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