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兒童股骨頭無菌壞死與結核的影像學診斷

來源:中華現代影像學雜志 作者:杜自忠 陳文華 寧龔云 宋宗英 李 玲汪新柱 2005-11-8
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摘要: 對股骨頭無菌壞死國內外報道較多,而對結核國內報道不常見。筆者通過我院1993~2004年40例股骨頭病變完整資料的影像學觀察與分析,探討二者之間的區別,現報告如下。1 一般資料 1995~2004年我院收治40例股骨頭病變患兒,男27例,女13例,年齡2~15歲,平均9歲,18例長期有髖關節疼痛,7例突發疼痛,8例有激素使用史,3例......


    對股骨頭無菌壞死國內外報道較多,而對結核國內報道不常見。筆者通過我院1993~2004年40例股骨頭病變完整資料的影像學觀察與分析,探討二者之間的區別,現報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 1995~2004年我院收治40例股骨頭病變患兒,男27例,女13例,年齡2~15歲,平均9歲,18例長期有髖關節疼痛,7例突發疼痛,8例有激素使用史,3例股骨頸骨折,2例髖臼骨折,11例原因不明。均經手術及穿刺活檢證實,其中27例為股骨頭無菌壞死,13例為結核。臨床表現:患側髖關節疼痛,部分腫脹、壓痛。鄰近關節功能障礙,17例輕度跛行。

    1.2 方法 40例均攝患側正位、正蛙位、斜位片,其中38例攝正常側正位片,并行CT平掃檢查。由3位以上放射科醫生讀片,詳細觀察和記錄每份病例的影像學表現、臨床表現、實驗室結果及活檢與穿刺證實結果。

    2 結果

    2.1 股骨頭無菌壞死

    2.1.1 X線表現 最早的改變為股骨頭持重區硬化、密度增高。2~3個月后出現皮質下囊狀透亮區,皮質下“新月征”、“裂隙征”及條帶狀透亮影等,而皮質模糊、斷裂或部分消失及“對邊征”則時間更長些,約6~12個月。隨后股骨頭將逐漸塌陷扁平、頸縮短,節裂而進入中晚期。本組Ⅰ期0例,Ⅱ期10例,占37%,Ⅲ期14例,占52%,Ⅳ期3例,占11%。

    2.1.2 CT表現 (1)星狀征異常,骨小梁增粗、變形融合呈網格狀或不規則簇狀,27例均存在該征象,發生率100%。(2)股骨頭囊狀低密度區,病灶呈單發或多發,點狀或類圓形低密度,其大小不一,最大30mm,CT值約65HU,發生率100%。(3)股骨頭骨質增生硬化,表現為點狀、條狀密度增高影,晚期可見致密片狀硬化。(4)股骨頭骨性關節面骨皮質變薄、中斷,占60%。(5)股骨頭變形,占50%以上。(6)關節改變,2例髖關節內有小碎骨片,5例髖臼頂壁小囊狀改變,關節間隙變窄。

    2.2 股骨頭結核

    2.2.1 X線表現 (1)早期關節周圍軟組織腫脹及密度增高。(2)股骨頭向側方輕度移位,關節間隙增寬、骨骺過大或過早出現。(3)股骨頭、髖臼或股骨頸骨質破壞。(4)大量骨質破壞,關節失去正常結構且合并向后上方的完全性或部分病理脫臼。(5)可合并膿腫及竇道形成。該組13例中10例為單側發病,3例為雙側發病,股骨頭移位及關節間隙增寬5例,占38%,骨質破壞8例,占62%,合并膿腫1例,占8%。2.2.2 CT表現 (1)早期髖關節周圍或病變周圍軟組織腫脹,發生率100%。(2)股骨頭溶骨性破壞占70%以上。(3)破壞區有小死骨或干酪樣鈣化。(4)髖臼有不同程度破壞,冠狀位或矢狀位重建象上可見關節間隙不同程度變窄。(5)股骨頭移位致關節間隙失去正常形態,約占40%。

    3 討論

    股骨頭無菌壞死又稱為缺血性壞死,幼年性畸形性骨軟骨病,股骨上端骨骺壞死,扁平髖及Legg-Perthes氏病等,約99%為單側性病變 [1,2] ,而雙側性病變很少,且不會同時發病,易發病于3~12歲小兒,男孩較女孩多見。其主要病理改變也是因股骨頭血循環障礙而出現退行性變化。以疼痛及跛行為主要臨床癥狀,患側下肢稍短,輕度屈曲并內收,外展與內旋稍受限。臨床癥狀的輕重與X線所見無一致的關系。診斷要點,早期股骨頭骨骺前上外緣顯示凹陷性骨折,骨骺外形變扁,骨骺內可能出現氣體象,關節上方間隙增寬,隨病變進展變扁的股骨頭內出現不規則濃度增大區合并間有不規則脫鈣。最終,股骨頭變形如蘑菇狀,股骨頸變短粗,髖臼變淺且不規則。股骨頭的外側緣位于髖臼之外,晚期髖關節可出現繼發性骨性關節炎之X線征,但從不發生關節強直,本組病例正確診斷率為89%。股骨頭結核,一般與髖關節結核共同存在,而骨及關節結核為一種常見的慢性炎癥性疾患,繼發于肺結核、胸膜結核或其他臟器結核 [3] ,本組病例髖關節100%均受侵犯,故亦可稱髖關節結核侵犯股骨頭。本病多發病于10歲以下的小兒,約占45%,男性發病率為女性的2.5倍,病灶可為原發于滑膜的結核性滑膜炎或繼發于骨病灶的骨型關節結核,后者多見于年幼者,骨性病灶可由股骨頭方面或由髖臼方面開始。骨性病灶以發生在髖臼底者最多見,其次為股骨頭,而本組病例中,因筆者收集的為股骨頭病變,故股骨頭最多見,占86%,再者為股骨頸。如能看到關節上、下面存在著相對稱的病灶,則常表示原發于滑膜。診斷要點:多見于10歲以下小兒,早期顯示關節積液征,隨病變進展,可出現普遍骨疏松及髖臼、股骨頭或頸部骨破壞,破壞嚴重者可合并 病理性脫臼,不常見死骨或骨硬化,本組病理、CT發現1例破壞且有小死骨(但亦可為干酪樣鈣化),本組病例正確診斷率為86%。股骨頭無菌壞死與結核的影像學鑒別診斷:鑒別診斷有一定困難,但仔細分析X線和CT平掃所見,結合臨床資料,鑒別仍是可能的,CT提供價值優于X線所見,扁平髖與髖關節結核的鑒別較困難,尤其于早期更易混淆,但對股骨頭結核鑒別相對容易,股骨頭無菌壞死因有疼痛、跛行及肢體輕度短縮而結核與相似,但血沉不快;股骨頭無菌壞死則為軟骨下骨無菌壞死性病變,以壞死骨濃度增高、變形及繼發的髖關節骨性關節炎為主要X線表現,無明顯的關節積液或膿腫形成;股骨頭無菌壞死股骨頭變大,頸寬且短,無關節強直,股骨頭無菌壞死髖臼一般變淺且不規則,而結核時常出現髖臼外上緣及其鄰近髂骨破壞。

    總而言之,X線平片為股骨頭病變檢查的首選方法,價格較低,CT平掃能更早期發現股骨頭病變,中晚期二者在診斷上無多大差異,二者結合更能為臨床提供可靠的診斷依據,為選擇治療方案提供參考。

    參考文獻

    1 李景學,孫鼎元.骨關節X線診斷學.北京:人民衛生出版社, 1989,201.

    2 姜振.股骨頭缺血性壞死早期X線診斷.中華醫學會放射分會第六屆骨放射學會議論文集,2002,114.

    3 雷紅衛.小兒髖關節缺血性病變與結核X線診斷與鑒別診斷.中華影像學雜志,2002,11:77-78.

    (編輯文 靜)

    作者單位:730050甘肅省蘭州電機有限責任公司醫院放射科
    730050甘肅省中醫院放射科


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