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超聲診斷在肝臟腫瘤定位診斷中的價值

來源:中華現代影像學雜志 作者:袁朝新 2005-11-8
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摘要: 肝臟解剖學描述有兩個系統,一是按肝臟表面結構及其自然的裂或溝分界。另一種劃分肝臟的叫功能學系統,即Couinaud肝臟分段法。這種肝臟分段法較為完整而實用,因此超聲醫生必須首先熟悉肝內血管的解剖及聲像圖解剖。1 入肝血流 入肝血流有門靜脈及肝動脈。...


  肝臟解剖學描述有兩個系統,一是按肝臟表面結構及其自然的裂或溝分界;另一種劃分肝臟的叫功能學系統,即Couinaud肝臟分段法。這種肝臟分段法較為完整而實用,因此超聲醫生必須首先熟悉肝內血管的解剖及聲像圖解剖。
   
  1 肝內血管的解剖
    
  1.1 入肝血流 入肝血流有門靜脈及肝動脈。門靜脈主干短而粗,在解剖新鮮尸肝中可見門靜脈左、右二干在肝實質外,分支以上在肝實質內。肝動脈細小,分支以上在聲像圖上不易辨認。在回聲圖上無定位意義。
   
  1.2 出肝血流 肝左靜脈:引流左外葉及左內葉小部分的靜脈,為左外葉上、下段的分界標志。有學者將肝左靜脈作為左內、外葉的分界標志,這是錯誤的。肝中靜脈:引流左內葉大部分和右前葉半分的靜脈血。為左、右肝葉分界標志。肝右靜脈:引流右前葉半分和右后葉大部分的靜脈血。為右前葉及右后葉分界標志。肝短靜脈:肝短靜脈多者十幾支,少者幾支,細者數毫米,粗者可達1cm。稱為右肝后下靜脈。有時在回聲圖上易誤認為右肝靜脈。右肝后下靜脈存在率為20%~27%。引流尾狀葉全部的血流和右后葉小部分的靜脈血。為三肝門的解剖標志。
   
  1.3 肝門 一肝門:為肝外格利森系統分叉處。二肝門:肝大靜脈匯入下腔靜脈處。即肝上下腔靜脈。三肝門:為肝短靜脈匯入下腔靜脈處。即肝后下腔靜脈。現代肝切除術采用Couinaud肝臟解剖劃分法進行命名。這種劃分較為完整實用。3支肝靜脈將肝臟分隔成4部分,與4個門靜脈如手指交叉相互穿插。肝臟被肝中靜脈分成左、右兩半肝,肝右靜脈將右半肝分成兩個扇面,每一扇面有兩個段。左半肝被臍靜脈索分為左內,外葉,而左肝靜主干位于段間裂內,故作為左外葉上、下段的分界標志。

  2 肝周解剖
    
  肝臟表面除裸區,膽囊窩,腔靜脈及肝門外,均有腹膜覆蓋,腹膜與外周器官之間形成各種韌帶及間隙,這些韌帶及間隙可以幫助識別肝臟及毗鄰關系有否異常。過去曾誤認為在肝膈之間的右肝上區域有右肝上前、上后兩個間隙。而實際上,冠狀韌帶上、下兩層均居肝臟后方,因而右肝上區域只存在一個右肝上間隙,并無前、后之分;在肝臟面與其他臟器之間稱為右肝下間隙,它由后上斜向前下,分后上和前下兩部分,后上部分稱為肝腎隱窩,有學者稱其為肝腎間隙是錯誤的。

  3 超聲掃查要領
    
  通常肝臟斷面采用右肋緣下和肋間方法的掃查。右肋緣下掃查:此種掃查方式能了了解肝臟全貌,故常采用。此方法可獲得1~8的肝段回聲圖及三個肝門的結構。右肋間隙掃查:沿其肋間進行斜縱斷面掃查。此種掃查方式是作為高位肝臟病例的掃查方式及肋緣下掃查的補充。右肋間隙掃查可獲得4~8的肝段回聲圖。右肋間隙掃查受肋骨影響常定位不夠準確。劍突下矢狀掃查:此方法可獲得1~4的肝段及三肝門回聲圖。
   
  一個完整的肝臟超聲報告,應具備定性及定位診斷。當定性診斷有困難時,定位診斷亦應描出。腫瘤被發現時,應注意腫瘤所位于的肝段,并注意載瘤肝與肝內主要血管及諸肝門的關系。并描出之距離。當確定為肝癌時,應特別注意門靜脈及其分支有無栓塞和肝臟諸間隙有無轉移灶。肝癌最常見的轉移途徑是經門靜脈系統的肝內播散,且早期發生。肝小葉中央靜脈缺乏結締組織鞘,易受癌結節和硬化結節壓迫而閉塞,中央靜脈作為輸出血管的作用不能充分發揮,癌組織輸出血向門靜脈逆流。侵入門靜脈瘤細胞形成腫瘤血栓。肝癌合并門靜脈癌栓是進展性肝癌的特征。門靜脈主干及一級分支有癌栓時。患者常缺乏肝葉切除的指征。
   
  在肝功能有損害的肝臟腫瘤患者中,盡可能保留肝實質是切除肝臟腫瘤的一個重要問題。切除范圍常取決于肝靜脈及其與腫瘤的關系。肝切除時肝靜脈必須與其引流肝段一并保留,否者引流肝段將發生循環障礙或壞死。由于Couinaud肝段在肝臟表面并無明確的解剖標志,尤其是處于病理狀態的肝臟,在肝內的血管正常分布及走行發生改變。難以進行標準的肝段切除。為了成功地施行這類手術,術中超聲檢查是必不可少的。術中超聲可以清晰顯示門靜脈和肝靜脈。能準確的測出載瘤肝臟與血管的關系,是作為系統肝段切除的有效工具,能彌補術前超聲遺漏的病灶;同時,肝周韌帶的松解才能保證術中肝臟掃查的完整性。 

  (編輯小 南)

  作者單位:610041成都四川大學華西醫院超聲科


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