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主動脈夾層影像研究進展

來源:中華現代影像學雜志 作者:楊春燕 王濟源 李遠保 侯新川 伍強 李智 2005-11-8
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摘要: 主動脈夾層(aortic dissection)指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫,并非主動脈壁的擴張,有別于主動脈瘤,過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤(aortic dissecting aneurysm),現多改稱為主動脈夾層血腫(aortic dissecting hematoma),或主動脈夾層分離,簡稱主動脈夾層。主動脈夾層死......


  主動脈夾層(aortic dissection)指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫,并非主動脈壁的擴張,有別于主動脈瘤,過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤(aortic dissecting aneurysm),現多改稱為主動脈夾層血腫(aortic dissecting hematoma),或主動脈夾層分離,簡稱主動脈夾層。主動脈夾層死亡率很高,病因至今未明。80%以上主動脈夾層的患者有高血壓,不少患者有囊性中層壞死[1] 。高血壓并非引起囊性中層壞死的原因,但高血壓增加了血液沖擊力,可促進其發展。正常成人的主動脈壁耐受壓力頗強,使壁內裂開需66.7kPa(500mmHg)以上。因此,造成夾層裂開的先決條件為動脈壁缺陷,尤其中層的缺陷,比如在年長者以中層肌肉退行性變為主,年輕者則以彈性纖維的缺少為主。

  1 臨床表現
    
  (1)突發劇烈疼痛;(2)高血壓或低血壓;(3)夾層破裂或壓迫癥狀;(4)心血管系統:①主動脈瓣返流。②脈搏異常。③其他心血管受損表現。(5)神經系統:可出現頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷、聲嘶、霍納(Horner)綜合征等;(6)消化系統系統癥狀;(7)泌尿系統癥狀;(8)呼吸系統癥狀。

  2 CT分型
    
  (1)DeBakey根據內膜撕裂的部位和范圍將之分為三型,也是目前最常用的分型:Ⅰ型累及主動脈升部、弓部和降部;Ⅱ型病變僅限于升主動脈;Ⅲ型累及降主動脈中上段或腹主動脈 [2] ,其中累及橫膈以上胸主動脈為Ⅲa型,病變延伸至橫膈以下腹主動脈為Ⅲb型 [3] 。(2)Daily和Miller又將主動脈夾層按Stanford分法分為兩型:凡升主動脈受累者為A型(包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型),病變在左鎖骨下動脈遠端開口為B型(即DeBakeyⅢ型),A型約占全部病例的2/3,B型約占1/3 [4] 。(3)Stanford根據病程將之分為急性夾層(發病在2周內)和慢性夾層(發病在2周以上)。(4)Svensson [5] 根據手術中對照及一些不典型夾層,將之分為5型:①內膜和中膜分離,形成典型的真假雙腔結構;②內膜和中膜間形成壁內血腫,但影像學上未見內膜瓣片和內膜撕裂;③內膜撕裂但無血腫形成(限局性夾層)伴管壁偏心性膨突;④粥樣硬化性穿透性潰瘍,潰瘍通常穿透至外膜形成局限性血腫;⑤醫源性或創傷性夾層。

  3 主要CT表現
    
  (1)內膜鈣化內移;(2)撕裂的內膜顯示;(3)“真假”雙腔影顯示;(4)真腔受壓變形;(5)血栓形成;(6)內膜破口顯示;(7)主動脈擴張;(8)滲漏或破裂致心包腔、胸腔積液或積血;(9)目前黃迪生等 [6] 補充認為AD慢性滲漏能致腹膜后纖維化且有獨特表現,與特發性腹膜后纖維化不同,表現為筋膜分離呈指狀或蚯蚓狀陰影,以腎周間隙最為常見,其次為前、后腎旁間隙、腰肌,進入腹腔著少見。

  4 影像研究進展
    
  4.1 診斷主動脈夾層的輔助檢查方法 如超聲、DSA、常規CT、螺旋CT、電子束CT、核磁共振等,龔雪鵬等[7] 研究認為:(1)彩超檢查方便、無創傷、可兼顧心臟診斷,但超聲分辨率低,特別是經胸超聲難以顯示主動脈弓及降主動脈病變,經食管超聲可以顯示主動脈病變,缺點是圖像不夠直觀,缺乏整體性,不能為外科醫生提供制定手術方案所需全貌;(2)DSA操作復雜,創傷大,射線輻射也大,操作不當可能導致夾層破裂出血、動脈瘤等并發癥,對血管顯示好而周圍結構顯示差;(3)核磁共振無需造影劑,成像范圍大,可顯示胸腹主動脈全貌,但不能顯示血管壁的鈣化,金屬移植物存在會影響檢查,且檢查時間長、費用高;(4)電子束CT掃描速度快(ms),消除了呼吸及心臟大血管搏動偽影,重建圖像質量高,國內報道其診斷符合率達97%,但其裝置價格昂貴,目前難以推廣使用;(5)常規CT掃描速度慢,對主動脈敏感性為75%~88%,且受呼吸及心臟大血管搏動影響; (6)螺旋CT血管造影檢查(SCTA)有過程簡便、迅速、無創、價格適宜等優勢,并能進行先進方便的后處理,目前成為診斷夾層的首選方法。
   
  4.2 SCTA的價值 [8]  (1)確定診斷并判斷夾層范圍與類型;(2)真假腔的識別;(3)對瘤壁血栓及鈣化能清楚顯示;(4)術前數據測量及手術模擬;(5)術后復查及隨訪。
   
  4.3 SCTA的不同成像技術 有MPR(多平面重建)、CPR(曲面重建)、MIP(最大密度投影)、SSD(表面成像)、VR(容積顯示法)、VE(仿真內鏡技術)等,應用特點如下:(1)Quint LE [9] 等及Zeman RK [10] 認為MPR對顯示夾層范圍,血栓與血管腔的關系,內膜瓣片破口及對判斷動脈弓,對主動脈根部的顯示是否受累有優勢;它幾乎和3D一樣可以顯示軸位上顯示不清的血管結構,對主動脈根部的顯示優于SSD及MIP,可以作為后處理重建方法的首選。國內譚長連認為 [11] 源圖像2D和MPR不受CT閾值影響,能客觀顯示血管腔內膜瓣的形態和破口,但缺乏整體性。(2)MIP重建可顯示瘤壁鈣化、附壁血栓等,并可精確測量各段管腔。但MIP不能顯示清真假兩腔及內膜瓣,對主動脈根部及弓部病變難以顯示 [7] 。(3)SSD可顯示瘤替表面形態及其與分支血管的關系,對主動脈因病變而導致的外形的改變顯示很清楚,但對主動脈壁及升主動脈根部顯示不好,不能顯示真假兩腔及內膜瓣,也不能顯示瘤壁鈣化、附壁血栓。(4)VR顯示內膜瓣最好,可以從任意角度看到內膜瓣的最大長度,對治療計劃的制定和療效的評估很有價值。(5)CTVE可得到有關血管疾病與主動脈開口之間關系的準確信息。

  4.4 SCTA掃描參數的選擇 (1)制定好合理的掃描范圍,一般胸主動脈從主動脈弓上1cm掃描至肋膈角平面,腹主動脈要延伸至髂嵴連線下2cm [12] 。(2)選擇掃描參數:一般認為,層厚越薄螺距越小得到的圖像信息越精確,重建的圖像越真實細膩,但在一定程度上限制掃描的范圍,同時小層厚會增加噪聲的影響,對球管壽命也有一定的影響;龔雪鵬認為對于懷疑病變在升主動脈的小范圍掃描層厚取4mm,對于累及腹主動脈的大范圍掃描層厚取5mm、6mm,甚至8mm;螺距可>1,但是不要>2 [13] ;吳東 [14] 等認為重建間隔用50%為宜,能獲得滿意效果;龔雪鵬研究示 [7] :小范圍用1.25,大范圍用1.50或1.75能獲得滿意效果。
    
  參考文獻
    
  1 周康榮.胸部頸面部CT.上海:上海醫科大學出版社,1996,221.

  2 李果珍.臨床CT診斷學.北京:中國科技出版社,1994,302-303.
   
  3 童曉明,姜克勤.主動脈夾層動脈瘤.心血管病研究進展,1990,20(3):170-171.
   
  4 劉士運(譯).胸部螺旋CT.北京:中國醫藥科技出版社,2001,2021.
   
  5 Svensson LG,Labib SB,Eisenhauer AC,et al.Intinal tear without hema-toma:an important variant of aortic dissection that can elude current imaging techniques.Circulation,1999,99:1331-1336.
   
  6 黃迪生.主動脈夾層的CT影像診斷.實用放射學雜志,2001,17(10):768.
   
  7 龔雪鵬.主動脈夾層螺旋CT血管造影成像術及臨床應用.實用放射學雜志,2001,17(12):944.
   
  8 龔雪鵬.主動脈夾層螺旋CT血管造影及與其它影像診斷的比較.實用放射學雜志,2002,18(6):504.
   
  9 Quint LE,Francis IR,Williams DM,et al.Evaluation of thoracic disease with the use of helical CT and multiplanar reconstrction comparision will surgical findings.Radiology,1996,201(1):37-41.
   
  10 Zenman RK,Berman PM,Silverman PM,et al.Dignosis of aortic dis-section:Value of helical CT with multiplanar reformation and three-dimensional rendering.AJR,1995,164(5):1375-1380.
   
  11 譚長連.螺旋CT不同成像方法在主動脈夾層診斷中的比較.臨床放射學雜志,2003,22(12):1010.
    
  12 龔雪鵬.主動脈夾層螺旋CT血管造影成像.實用放射學雜志,2002,18(7):603.
   
  13 袁振國.螺旋CT血管造影對主動脈病變診斷的初步研究.醫學影像學雜志,1999,9(2):69-72.
   
  14 吳東.螺旋CT血管造影在內臟動脈瘤診斷中的臨床應用和價值.中華放射學雜志,2000,34(2):131-134.
   
  (編輯喬 曉)

  作者單位:832000新疆石河子人民醫院CT室


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