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小肝癌的螺旋CT診斷及影像學方法比較

來源:中華現代影像學雜志 作者:劉棟云 郭偉 2005-11-8
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摘要: 小肝癌是指直徑為3cm以下的單個結節或相鄰兩個癌結節直徑總和在3cm以下的肝細胞癌。近年來由于在肝癌高危地區推行AFP等普查工作,更由于超聲和CT等影像學檢測技術的運用,臨床期小肝癌的發現率明顯提高,術后5年成活率由原來的10%提高升到70%,由此可見,提高肝癌術后生存率的關鍵在于早期發現小肝癌。目前,螺旋CT在這方......


  小肝癌是指直徑為3cm以下的單個結節或相鄰兩個癌結節直徑總和在3cm以下的肝細胞癌。近年來由于在肝癌高危地區推行AFP等普查工作,更由于超聲和CT等影像學檢測技術的運用,臨床期小肝癌的發現率明顯提高,術后5年成活率由原來的<10%提高升到70%,由此可見,提高肝癌術后生存率的關鍵在于早期發現小肝癌。目前,螺旋CT在這方面的作用顯而易見,根據筆者對小肝癌的前瞻性研究和臨床實踐,認為檢出小肝癌的關鍵在于技術的改進和合理使用,下面重點介紹各種螺旋CT檢查技術在小肝癌診斷中的敏感性和特異性并和其他影像學技術做比較, 從而說明螺旋CT在小肝癌診斷中的作用 [1,2] 。

  1 臨床資料
    
  在最近5年中,筆者對近200例小肝癌做了前瞻性CT研究,其中118例共187個病灶經手術病理證實作為分析的依據,全部病例均行平掃(NC)和普通增強掃描(CE) [3,4] ,團注動態CT(DIB-CT)20例,4h延遲CT(D-CT)5例,CTA12例,CTAP20例,US118例,PMT20例以及MRI16例。各種螺旋CT檢查及其他影像學方法在小肝癌診斷中的敏感性,見表1。
    
  表1 各種影像技術在小肝癌診斷中的敏感性統計 (略)
    
  由表1可見,病灶直徑2~3cm共100個病灶,平掃的敏感性為88.0%,其他CT方法的敏感性均高,差異無顯著性;直徑為1~2cm共54個病灶,平掃的檢查率僅略超過半數,而增強掃描達79.6%,動態85.7%;直徑≤1cm,共33個病灶,平掃的檢出率為0,常規增強為15.2%,動態CT為33.3%;說明病灶越小漏檢率越高。欲發現小肝癌,單純平掃是絕對不行的;增強掃描可明顯提高1cm以內小病灶的發現率但仍然受限;動態CT有一定的優勢(CTA和CTAP則占明顯優勢,檢出率分別90.0%和90.5%),D-CT介于動態CT和CTA及CTAP之間。按敏感性的差異由高到低依次為CTAP>CTA>D-CT>DIB-CT>CE>NC [5] 。
    
  2 不同影像方法在小肝癌診斷中的敏感性及特異性比較 [6~8]

  由表1可知,US的敏感性介于CT平掃和常規增強之間, 99m TC-PMT的敏感性最差。對于直徑<2cm的病灶幾乎不能檢出。MRI由于本組樣本數很小,不能真實的反映其敏感性。
   
  國外許多學者,如Matsui、Miller和Glazer Takayasu等對不同CT方法以及不同影像學技術都做過類似的比較研究,研究對象主要是肝臟轉移性病灶,就敏感性來說,一致認為CTA和CTAP最高,達84%~87% [9~11]。據Matsui報道,直徑≤1cm病灶CTAP達66%,同樣認為,團注動態CT優于常規增強。對4~6h延遲CT的敏感性結果不一致。Miller報道高達83%,而Werbecke僅53%,低于動態CT。US的敏感性一般來說低于CT(平掃加增強)為58%~69%。有關MRI的報道不多,多數限于轉移灶,采用的掃描機磁場強度不同,結果差異較大,但總的說來目前的敏感性不如螺旋CT。隨著快速MRI掃描機的出現,新技術、新軟件的開發與運用,今后的前景將會很樂觀。彩色多普勒超聲和術中超聲的敏感性無疑優于常規超聲。Choi對小肝癌和小血管(直徑<5cm)的鑒別研究報道指出,MRI有很高的特異性(>90%),56%的小肝癌顯示包膜,而血管瘤無包膜。67%的肝癌內部消耗強度不均,而79%的血管信號均勻,且大的血管內有流空效應。至于 99m TC-PMT核素掃描,文獻報道陽性率為36%~62%,川大華西醫院同位素室報道為57.2%。本組20例中直徑2cm以內陽性率僅10.0%,直徑2~3cm組也僅為33.3%。盡管其特殊性高達95%~100%,由于對小肝癌的敏感性很低,只能作為輔助手段。陽性者有肯定意義,陰性者不能除外肝癌診斷 [12,13] 。
   
  在螺旋CT對小肝癌的檢測過程中,平掃的敏感性最差,所以必須做增強掃描。增強掃描的方法比較復雜,應根據臨床情況、機器條件而定或對個別病例具體對待。筆者認為團注造影劑法優于滴注法,團注動態CT優于常規增強CT,4~6h延遲掃描敏感性高于動態CT [14~16] 。EOE-13乳化碘油為肝脾特異性造影劑,其敏感性與CTA和CTAP相仿,因不良反應大,有待進一步研究。CTA的原理是經肝動脈插管連續注射造影劑后,由于肝癌主要接受肝動脈供應,其早期增強十分顯著,而有利于小病灶的檢出,另一方面由于病灶供血差異,其增強特征在圖像上得到充分顯示,而利于病灶的檢出與鑒別。CTAP的檢查原理與CTA相似,敏感性更高,但技術復雜,且需臨床醫生的大力配合,因而CTA與CTAP不能普及,在用其他方法不能很好檢出或小肝癌與其他病變在使用其他方法無法鑒別時可用此兩種方法 [17,18] 。
    
  3 討論
    
  綜上所述,目前對小肝癌尤其是病灶直徑≤1cm的診斷,雖無理想的方法,但相對而言,螺旋CT的敏感性高于PMT、US和MRI。在CT的診斷中盡可能使用團注動態掃描,如采用兩種或兩種以上技術聯合檢查,敏感性必然高于單項檢查。US因其自身的優點列為首選方法,在有條件的單位,應盡可能與螺旋CT聯合應用,以提高陽性率。遇到定性困難的病例,可推薦做MRI或核素掃描。例如同一病 灶在US圖像上為等回聲,而在CT或MRI圖像上,不一定出現等密度或強信號,因而不被US檢出的小肝癌,可由CT或MRI檢出;反之亦然。又如腫瘤包膜,由于密度、回聲和信號方面與正常組織和腫瘤本身有差異,也許能被一種方法檢出,而不能被另外方法檢出。因此檢查的互補,必將提高小肝癌診斷的敏感性和特異性。
    
  參考文獻
    
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  (編輯喬 曉)

  作者單位:405200重慶市梁平縣人民醫院 


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