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肺結核的影像學診斷

來源:中華現代影像學雜志 作者:李秀芳,朱勝銀,肖秋玲,孟桂珍 2005-11-8
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摘要: 肺結核是由結核桿菌引起的慢性肺部感染,是最常見的肺部疾病之一 。近年來肺結核的發病率明顯增加,肺結核的影像學檢查方法有常規X線胸片、CT、高分辨率CT(HRCT)等。本文收集1998年10月~2004年10月有完整影像資料的50例患者,分析他們的影像學特點,以提高診斷水平。2 結果胸部具有良好的自然對比,胸部平片對大部分病例能......


     肺結核是由結核桿菌引起的慢性肺部感染,是最常見的肺部疾病之一 。近年來肺結核的發病率明顯增加,肺結核的影像學檢查方法有常規X線胸片、CT、高分辨率CT(HRCT)等。本文收集1998年10月~2004年10月有完整影像資料的50例患者,分析他們的影像學特點,以提高診斷水平。

  1  臨床資料
  
  所有病例均經病理證實痰菌陽性,或痰菌陰性,但經抗癆治療復查吸收好轉或治愈者。50例患者中男35例,女15例;年齡13~72歲,平均26歲;病灶部位:雙肺上葉17例,下葉背段10例,下葉基底段8例,右中葉5例,彌漫性6例,淋巴結結核2例,結核球2例。胸片發現病灶42例,CT或CT+HRCT發現病灶50例。

  2  結果

  胸部具有良好的自然對比,胸部平片對大部分病例能做出可靠的定性診斷,是肺結核最基本的影像學檢查方法,CT可發現胸片上不能或難以顯示的病灶,而且能提供更多有關病灶邊緣和內部結構方面的細節,從而有助于鑒別診斷,是胸片重要的補充檢查手段。

  3  討論

  肺結核臨床主要表現為咳嗽、胸痛、咯血、低熱、盜汗、部分患者有消瘦、乏力。主要病理改變有滲出、增殖、干酪樣病變、空洞、纖維化、鈣化等[1]。肺結核的影像學表現根據不同的病理時期表現不同。

  3.1  肺結核的X線診斷

  3.1.1  原發型肺結核  原發型肺結核多見于嬰幼兒,近年來成人原發型肺結核有所增加。X線表現為胸腔積液、多組淋巴結腫大。原發型肺結核的診斷標準為:PPD試驗陽性,既往無結核病史,淋巴結腫大,胸腔積液,以往的X線表現正常。

  3.1.2  成人繼發型肺結核  有慢性支氣管感染及結核中毒癥狀,在此基礎上具有特征性的X線表現容易確定診斷。典型的X線表現為:病變位于肺結核的好發部位,即為上葉尖后段及下葉背段,陰影形態為斑片、浸潤、結節及融合影像,病變可按肺段分布,常伴有播散及空洞[2]。肺結核的臨床確診方法為痰培養及涂片檢查。

  3.2  肺結核的CT診斷

  3.2.1  胸內淋巴結結核  無論是原發型肺結核還是繼發型肺結核均可有淋巴結腫大。結核病變多發生于4R、4L、7、11R、11L等區淋巴結[3]。病變淋巴結一般<2cm,但可融合成較大的結節。活動性淋巴結核病變中央部可有干酪樣壞死,CT增強掃描干酪樣壞死部位不強化,僅有邊緣強化。陳舊性或愈合的淋巴結結核病變可見鈣化。

  3.2.2  血行播散型肺結核  此型肺結核為大量結核菌在短期內進入血內所致。基本病理形態為位于肺間質內的結核結節。主要的HRCT表現為(1)肺內彌漫分布的粟粒狀結節影像:結節的大小基本一致,多數為1~3mm,少數可達5mm,有的結節增長較大或融合。結節具有間質性結節邊緣清楚的特點,呈彌漫分布。(2)毛玻璃密度:此為血行播散型肺結核較常見的HRCT表現。形態為斑片狀,其內可見血管影像,病變分布不均勻。支氣管活檢為鏡下多發干酪結節,其內有少量抗酸桿菌。由于粟粒結節影像與肺實變重疊,X線平片診斷困難。HRCT顯示出較為廣泛的毛玻璃密度影,病理上為水腫、肺泡壁增厚、肺泡上皮細胞增生、微血栓及肺透明膜形成。

  3.2.3  支氣管播散型肺結核  此種病變的主要改變為肺內空洞及多發結節病灶,結核病灶從空洞沿支氣管播散。主要CT表現為(1)病變分布:結核病灶沿支氣管分支分布。支氣管內含有結核桿菌的分泌物在病灶支氣管分布范圍內形成病灶。病變分布不均勻,在支氣管分支周圍較多,或局限于病變支氣管肺葉或肺段的某一個區域內。(2)小葉中心的結節及分支狀影:病灶為結節狀、短條狀及分支狀,2~4mm大小,與支氣管分支相連形似樹枝發芽,稱為樹芽征(tree-in-bud)。(3)小葉及細葉影像:小葉實變表現為1~2cm的斑片狀影,細葉病變為5~8mm結節狀影。病變進展可形成較大的小葉融合影及空洞,病變分布范圍也明顯廣泛。(4)其他改變:支氣管壁增厚 ,小葉間隔增厚。(5)治療后改變:經抗結核治療后,首先小葉內的影像變淡,增厚的小葉間隔消失,空洞變小、洞壁變薄,繼之小葉中心結節變小。支氣管增厚減輕,可發生支氣管擴張,纖維化,最后瘢痕形成。

  3.2.4  氣管支氣管結核  主要CT表現為(1)支氣管狹窄:發生率高達90%,多數為不規則狹窄,管壁邊緣不整,管腔不規則變細,少數均勻光滑狹窄。有的為外壓性狹窄,表現為支氣管周圍淋巴結腫大并包繞支氣管,或為在病變支氣管處有軟組織結節突入管腔。(2)肺內改變:多數有肺葉、肺段肺不張,近肺門部無腫塊密度影,肺不張內可見散在鈣化。肺內還可見支氣管播散病灶、空洞、斑片狀浸潤病灶和支氣管擴張,偶有合并血行播散型肺結核。(3)淋巴結腫大:包括肺門及縱隔淋巴結腫大,可見鈣化或環形鈣化。本病易被誤診為中央型肺癌和肺炎,支氣管結核的特點是病變彌漫、廣泛,支氣管多個分支受累,常伴有肺內結核,肺門多無腫塊,可與肺癌鑒別。對于診斷困難的病例須做纖維支氣管鏡活檢。

  3.3  肺結核的影像學診斷限度  典型的肺結核根據胸片、CT表現不難做出診斷,病灶表現不典型時診斷比較困難。對診斷有困難的病例,應積極結合臨床表現、痰培養或涂片、必要時進行經胸穿刺活檢或行纖維支氣管鏡檢查。

  【參考文獻】

  1  周康榮.胸部頸面部CT.上海:上海醫科大學出版社,1996,85-88.

  2  潘紀戍.成人胸部結核的CT診斷.中華放射學雜志,2000,34(9):583-589.

  3  魏小銓.胸部病變X線胸部平片與CT檢查對照比較(附135例分析).中國醫學影像技術,2000,16:555-556.

  作者單位: 252000 山東聊城,聊城市東昌府人民醫院

   (編輯:宋  清)


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