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脊柱爆裂性骨折的影像學診斷評價

來源:中華現代影像學雜志 作者:王建新,張沁,秦淑華 2005-11-8
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摘要: 【摘要】 目的 探討脊柱爆裂性骨折在X線平片、CT及MRI的影像表現和診斷價值。方法 回顧性分析48例脊柱爆裂性骨折影像學表現。結果 脊柱爆裂性骨折的X線平片、CT及MRI表現如下:(1)椎體向心性爆裂。(3)單側或雙側椎板骨折。...


  【摘要】  目的  探討脊柱爆裂性骨折在X線平片、CT及MRI的影像表現和診斷價值。方法  回顧性分析48例脊柱爆裂性骨折影像學表現。結果  脊柱爆裂性骨折的X線平片、CT及MRI表現如下:(1)椎體向心性爆裂;(2)碎骨片向后移導致椎管狹窄,脊髓損傷;(3)單側或雙側椎板骨折;(4)部分伴隨橫突、棘突、關節突和(或)椎體骨折;(5)椎體滑脫伴椎間盤損傷。結論  在脊柱爆裂骨折的檢查中,X線平片、CT及MRI各有優點,必須相互結合,才能提高診斷正確率。

  【關鍵詞】  脊柱;爆裂性骨折;X線平片;計算機斷層掃描;磁共振成像;評價
   
  脊柱骨折是常見的外傷之一,其中以脊柱爆裂性骨折為常見,好發于脊柱胸腰段,是不穩定性骨折[1]。脊柱損傷的準確診斷是治療的關鍵,如果漏診可導致嚴重的不可逆的神經損傷[2]。本文收集了48例脊柱爆裂性骨折病例,從臨床、X線平片、CT和MRI表現,進行回顧性分析,重點分析這3種診斷方法的診斷價值和限度,以引起重視。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  48例脊柱爆裂性骨折病例,均有完整的臨床資料、X線正側位片、CT軸位及三維重建圖像、MRI軸位、冠狀位及矢狀位圖像。男36例,女12例;年齡14~64歲,以20~48歲最多,共34例;頸椎7例,胸椎4例,胸腰段34例,腰骶椎3例;病因:車禍33例,墜落、摔傷14例,刀傷1例。

  1.2  實驗室檢查  48例患者的X線平片均攝有正側位片,必要時加斜位片。X線機為美國GE 500mA X光機,美國GE計算機X線成像CR機、CT機為德國西門子Emotion 6螺旋CT;平掃層厚10mm三維重建層厚1.25mm,MR為美國0.5T GE Signa contour,層厚8~10mm。

  2  結果

  2.1  分布  本組48例共58個椎體受累:頸椎7例,8個爆裂椎體,其中C2、C3、C4、C7椎體各1個,C5、C6各2個;胸椎4例,受累4個,其中T3、T4、T6、T7各1個;胸腰段34例,43個椎體受累,T9、T10、T117個,T129個;L122個,L23個,L32個;腰骶椎3例,受累3個,L52個;S11個。綜上所述,以胸腰段受累最多,同時合并鄰近椎體壓縮性骨折。

  2.2  按frankle分類系統[3]分類  按外傷性運動神經指標分4類:A完全癱瘓8例;B不完全癱瘓僅有感覺,無隨意運動17例;C不全癱瘓有非功能性運動的存在11例;E有感覺,運動基本正常可能有異常反射12例。

  2.3  影像學表現,見表1。

  表1  48例爆裂性骨折X線、CT、MRI檢查結果  (略)

  3  討論

  3.1  脊柱爆裂性骨折的定義及大體病理改變  爆裂性骨折是脊柱骨折的一種特殊類型,屬不穩定性骨折。以胸腰段最常見。系指軸向壓力加上不同程度的屈曲和(或)旋轉力作用于脊柱產生了上終板的骨折及椎間盤的髓核疝入椎體。導致椎體向內向外的粉碎骨折,骨碎片后移進入椎管是爆裂性骨折的特征,也是合并神經損傷的重要原因。按照Denis[4]的三柱理論,將脊柱分為前、中、后三柱,前柱由椎體、纖維環和椎間盤的前2/3組成,中柱由椎體、纖維環、椎間盤的后1/3和后縱韌帶組成。后柱由椎弓、關節突和附屬韌帶組成,爆裂性骨折屬于二柱或三柱骨折,后柱破壞最易導致椎體結構失穩,椎體側彎和脫位,脊髓神經容易受損。本組三柱骨折14例,二柱骨折12例,后柱骨折22例。脊柱爆裂性骨折大體病理表現:椎體前部和后部高度變扁;椎體上緣和下緣粉碎性骨折;骨片向后突入到椎管;通常是在椎體后上角;垂直向椎板骨折,矢狀向椎體骨折;從基底椎靜脈管擴展到椎體下緣,棘突間距增寬;側方轉位或屈曲。

  3.2  X線平片  脊柱前后位平片可顯示椎體正常高度變扁,椎體橫徑增寬,椎弓根間距增寬及椎突間分離等改變:分別為34例、12例,椎體橫徑增寬和(或)椎弓根間距增寬表示椎體上下緣矢狀向或粉碎性骨折,以及垂直方向椎板骨折,但骨折線在X線平片上是難以觀察到的。棘突間分離意味著棘突間韌帶的完全斷裂(10例)。側位平片可以很好地觀察椎體高度改變,椎體上緣和下緣的骨折。椎體后緣的連線(PVBL)[5],以及測量椎體后角(PVBA)。PVBL失去正常形態時表示椎體后緣骨片突向椎管或椎體并有滑脫移位(48例)。PVBL在脊柱骨折診斷的重要性為有助于爆裂性骨折與單純屈曲壓縮性骨折的區分。筆者收集了214例脊柱骨折,其中48例為爆裂性骨折,PBVL異常達100%。因此,PVBL異常是診斷爆裂性骨折的重要指征。亦可以判斷椎管狹窄的程度,當PVBL中斷消失,表示椎管顯著狹窄。PVBA是由椎體后上緣皮質緣所形成,可作為診斷輕微爆裂性骨折新的X線征象。當PVBA>100°時表示有輕微爆裂性骨折,有的學者認為PVBA不能作為有價值的X線征象,有時出現假陽性的診斷。筆者認為X線平片區分單純楔狀壓縮性骨折和爆裂性骨折有時很困難,所以應做CT掃描。脊柱爆裂性骨折可涉及多個椎體或與外傷部位不相符椎體的骨折。本組48例中有5例是2個椎體以上骨折,有1例T4和L1椎體骨折。因此,對脊柱損傷做X線平片檢查時要攝脊柱正側位全像,以防漏診發生。

  3.3  CT掃描  CT掃描在脊柱爆裂性骨折的應用已得到充分的肯定。CT掃描可以清楚顯示脊柱三柱解剖結構、骨折部分和骨折線走向,易了解椎體矢狀向的骨折線和椎體上下緣間粉碎性骨折48例,能直接顯示椎體和椎弓根的骨折28例。多排螺旋CT三維重建像可明確椎體小關節突骨折及脫位,本組13例。CT掃描可明確椎管狹窄的程度。椎管狹窄分4度[4]:0度正常椎管6例;Ⅰ度椎管狹窄1/3 16例;Ⅱ度椎管狹窄2/3 14例;Ⅲ度椎管狹窄2/3以上12例。明確骨性椎管的形態以及骨片突入椎管的情況。后突的骨片有4種,其中以單個中央骨片居多28例;粉碎性骨片旋轉移位13例;椎體矢狀方向骨折線從基底靜脈叢深入椎體前部25例;后柱受累22例,多見的是一側或兩側椎板垂直向骨折,而骨折線均鄰近棘突。脊柱骨折有時并發脊柱后突畸形8例。CT掃描可直接或間接地判斷有無脊髓受壓。CT表現為椎管變形、變窄,骨折片或骨折后骨質增生突入椎管內,蛛網膜下腔和硬膜囊受壓變形。CT掃描有利于明確脊柱骨折的不同類型,即穩定性和不穩定性。不穩定性脊柱骨折的CT表現為受損累及三柱中的二柱或三柱,椎管變形、畸形或骨片突入椎管,椎體高度壓縮超過50%。以及骨折脫位和(或)較嚴重的后突畸形。當外傷后懷疑為脊柱不穩定性骨折時,首選檢查方法應是CT或MRI。當椎體水平方向骨折線不伴有移位,棘突骨折,椎小關節骨折脫位和椎板骨折CT軸位掃描容易遺漏6例,采用1.25mm層厚三維重建可彌補此不足。脊柱外傷后椎體滑脫移位在X線平片上容易發現,而CT掃描除非出現“雙邊征”方可診斷為脫位。

  3.4  MRI  MRI診斷脊髓損傷的準確性高,是其他影像學診斷方法無法替代的,是了解有無脊髓損傷首選的檢查方法,MRI反映脊髓損傷的病理表現,可分為急性期、亞急性期以及慢性期。(1)急性期脊髓有水腫,髓內出血,脊髓斷裂、受壓。(2)慢性期主要表現為脊髓軟化,脊髓萎縮,蛛網膜炎,蛛網膜囊腫及進行性椎管狹窄和脊髓病。MRI可清楚顯示脊髓內異常、神經根受壓、韌帶損傷,尤其是后縱韌帶和棘突韌帶損傷、硬膜外血腫、椎間盤損傷。本組均為急性期(32例),有不同程度的脊髓損傷,表現為髓內水腫(T2WI呈局限性或彌漫性高信號)、髓內小片狀或條狀出血(T2WI呈低信號)。脊髓完全性橫斷8例表現為脊髓信號不連續,斷端錯位。后縱韌帶斷裂為不穩定性骨折指征之一,可合并前縱韌帶和(或)棘上韌帶的斷裂,于矢狀位棘突間距T2WI呈高信號(10例)。MRI判斷棘突間韌帶斷裂較X線平片或CT敏感[6]。椎間盤損傷有兩種情況,一是椎間盤疝(12例),主要向后方疝出,也有向前方疝出(2例);二是椎間盤信號強度的改變(34例),表現在爆裂性骨折椎體上方相鄰的椎間盤于T2WI是高信號。MRI觀察骨折線不如CT直觀、清晰,特別是小關節突的骨折和脫位。在顯示脊柱順列、脫位、骨折片突向椎管壓迫脊髓以及脊柱骨折及脊髓損傷的相關性方面優于CT。脊髓水腫、出血和斷裂于骨折脫位型發生率最高,次之為爆裂性骨折,單純屈曲壓縮性骨折并發脊髓水腫、髓內出血、脊髓斷裂和韌帶斷裂等發生,這種情況需引起重視,CT掃描診斷為單純屈曲壓縮性骨折,臨床表現嚴重,與X線、CT診斷不相符時,應及時做MRI檢查以了解脊髓的情況。

  總之,脊柱爆裂性骨折的診斷應根據X線平片、CT和MRI綜合診斷,取長補短,并根據每一病例的具體情況和醫院的設備選擇合適的檢查方法及時做出正確診斷。

  【參考文獻】

  1  Holdsworth FW.Fraetures.Disloeationsand fracture dislocations of the sprine.J Bone Joint Surg Br,1963,46:6-15.

  2  劉西平,謝明國.CT影像評價脊柱骨折的臨床價值.實用放射學雜志,1998,14(6):344-346.

  3  馬曉文.脊柱爆裂型骨折的影像學診斷.實用放射學雜志,1998,14(10):620-622.

  4  張雪哲.脊柱爆裂性骨折的影像學診斷.中華放射學雜志,1998,32(1):60-61.

  5  施裕新,韓莘野.椎體后緣連線在診斷椎體爆裂性骨折的價值.臨床放射雜志,1992,11(4):194-196.

  6  高元桂,蔡幼銓,蔡祖龍,等.磁共振成像診斷學.北京:人民軍醫出版社,1992,328-329.

  (編輯:高  娜)

  作者單位: 844000 新疆喀什,喀什地區第二人民醫院影像科(△兒科)


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