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肝臟占位性病變的螺旋CT診斷及鑒別診斷

來源:中華現代影像學雜志 作者:薛晨暉 2006-9-3
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摘要: 【摘要】 目的 評價螺旋CT在肝臟占位性的診斷及鑒別診斷的價值。方法 收集373例肝臟占位性病變病例(包括原發性肝癌96例,肝轉移癌63例,肝血管瘤37例,肝膿腫35例,肝包蟲72例,肝囊腫70例)的臨床和螺旋CT資料,分析肝臟占位性病變的部位、數目、邊界以及增強后的CT表現。結果 肝臟占位性病變表現為單發或多發低密度灶......


  【摘要】  目的  評價螺旋CT在肝臟占位性的診斷及鑒別診斷的價值。方法  收集373例肝臟占位性病變病例(包括原發性肝癌96例,肝轉移癌63例,肝血管瘤37例,肝膿腫35例,肝包蟲72例,肝囊腫70例)的臨床和螺旋CT資料,分析肝臟占位性病變的部位、數目、邊界以及增強后的CT表現。結果  肝臟占位性病變表現為單發或多發低密度灶,邊界清或不清,增強后可有程度不一的強化或不強化。本組肝臟占位性病變各自均有典型的CT征象,大多能做出定性診斷。結論  螺旋CT對肝臟占位性的診斷及鑒別診斷有很高的價值。

  【關鍵詞】  肝臟;腫瘤;囊腫;包蟲病;螺旋CT
   
  CT橫斷面圖像具有良好的密度分辨率,可準確定性,顯示病變的形態、大小、數目以及與周圍臟器的關系。螺旋CT是CT掃描技術的最新進展,在螺旋CT掃描下,圖像的采集是連續的,且大多數患者可在一次屏氣狀態下完成整個肝臟掃描,消除了呼吸移動導致的病變遺漏,并能得到最優的血管及肝實質強化圖像。加之螺旋CT能在一次注射造影劑的情況下完成肝動脈、門靜脈及延遲掃描,觀察腫瘤的動態增強特征,并可提供連續性數據,所以使三維圖形重建成為可能,同時對顯示血管閉塞和血管受包繞的征象方面十分有用。我院用螺旋CT對近千例肝臟患者進行了肝臟平掃加肝臟雙期動態掃描,通過對373例資料完整的肝臟占位性病變的螺旋CT表現進行分析,探討螺旋CT在肝臟占位性的診斷及鑒別診斷的價值。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  本組373例中,男228例,女145例,年齡8~76歲,平均54歲。病變類型與確診情況:本組96例肝癌全部符合1997年全國肝癌防治會議的診斷標準,其中20例為手術或穿刺病理證實。本組肝轉移癌63例,原發惡性腫瘤均經手術、病理證實,術前經肝臟CT或B超檢查正常,術后1年或數年后CT發現肝臟有實質性占位,其中12例進行了手術。肝血管瘤37例,CT表現典型,1年至數年復查無明顯變化,其中6例經手術證實,5例行DSA檢查確診。肝膿腫35例,其中15例經手術及穿刺證實,12例經抗感染治療后病變逐漸吸收、縮小。肝包蟲72例,均為手術及病理證實。肝囊腫7例,大多無臨床癥狀,上腹部CT檢查偶爾發現,其中45例經10~48個月復查,無明顯變化,14例經穿刺證實。

  1.2  方法  CT機為以色列Elscint Select/SP螺旋CT機,檢查前禁食4h,掃描前30min常規口腹1%~2%泛影葡胺500~800ml,掃描層厚10mm,小病灶層厚可用2~5mm。全部病例均行螺旋CT平掃加增強掃描,增強掃描采用雙期動態CT掃描,增強動脈期于開始注射后25~30s開始掃描,靜脈期于65~70s掃描。造影劑采用高壓注射器單相注射,注射速率3~5ml/s,選用歐乃派克或優維顯(300mgI/ml),總量按1.4ml/kg體重計算,一般總量為70~85ml,每次全肝掃描時間為15~25s。部分患者進行延遲掃描。

  2  結果

  2.1  原發性肝癌  96例。部位:全肝9例,肝右葉62例,肝左葉25例。數目:單發59例,多發22例,彌漫15例。肝大21例,局限膨隆46例,有肝硬化病史78例,選擇可數病灶92例,共有105個病灶。病灶形態圓形、類圓形82個,分葉狀18個,不規則形5個。病灶大小:<5cm 25個,5~10cm 51個,>10cm 29個。邊緣:清楚47個,不清楚58個。密度:105個病灶中低密度88個,等密度12個,高密度2個,混雜密度1個,發生鈣化2個。密度均勻41個,密度不均勻64個,有的其內可見更低密度區。彌漫型肝癌15例,均為低密度,密度不均勻。增強掃描表現:無強化10例,均勻強化18例,不均勻強化68例,其中14例有周邊強化。雙期動態CT掃描中1例雖有輕度強化,但不明顯,其曲線也不典型。本組肝癌轉移征象:門脈栓塞27例,肝門、腹主動脈等周圍淋巴結轉移16例。本組原發性肝癌臨床診斷組中,77例甲胎蛋白為陽性。病理診斷組15例中,甲胎蛋白陽性6例,占40.0%。CT明確診斷肝癌92例,占95.8%,提示占位而未明確診斷4例,占4.2%。

  2.2  肝轉移癌  63例。部位:全肝25例,肝右葉27例,肝左葉11例。數目:單發21例,多發38例,彌漫4例。肝大2例,局限性膨隆24例,肝硬化2例。選擇可數病灶59例155個病灶。病灶形態:圓形、橢圓形151個,分葉狀3個,不規則形1個。病灶大小:<5cm 85個,5~10cm 61個,>10cm 9個。邊緣:清楚35個,不清楚120個。密度:均為低密度,密度均勻61個,不均勻94個,其中內有更低密度5個,有鈣化2例。彌漫型4例,均為低密度不均勻,無門脈栓塞。腹主動脈旁淋巴結腫大7例。增強掃描后表現為無強化8例,均勻強化14例,不均勻強化41例,其中有周圍強化27例,出現牛眼征[1]7例。動態增強掃描及延遲掃描,4例動脈期雖有強化,病灶仍為低密度。當肝實質增強達到峰值時,病灶密度下降,更為低密度;延遲掃描為低密度。另1例表現為動脈期病灶迅速增強,在門脈期排空,類似肝癌表現。本組CT診斷明確。

  2.3  肝血管瘤  37例。部位:全肝2例,肝右葉27例,肝左葉8例。數目:單發23例,多發14例。肝局限膨隆7例,肝硬化改變1例。37例中共有51個病灶。病灶形態:圓形、橢圓形51個。大小:<5cm 35個,5~10cm 14個,>10cm 2個。密度:均為低密度,密度均勻39個,不均勻12個,其中內有更低密度7個。增強掃描早期病灶邊緣呈高密度強化,增強區域進行性向中心擴展。本組均行延遲掃描,呈等密度充填。早期增強,形態可為乳頭狀、條狀、塊狀、小點狀等。

  2.4  肝膿腫  35例。部位:肝右葉24例,肝左葉11例。數目:單發29例,多發6例。局限膨隆4例。35例共有37個病灶。病灶形態:圓形、橢圓形31個,不規則形6個。大小:<5cm 18個,5~10cm 17個。邊緣清楚14個,不清楚23個。密度:均為低密度,密度均勻13個,不均勻24個,其中內有更低密度15個,出現環征[2],出現不同密度的環形帶16個。增強后無明顯強化6個,周邊強化31個。環征更明顯17個,膿腫內間隔強化11例。

  2.5  肝包蟲病  72例。部位:全肝19例,肝右葉44例,肝左葉9例。數目:單發41例,多發31例。肝大2例,局限性膨隆24例。72例病灶共119個,不規則形18個。病灶大小:<5cm 27個,5~10cm 76個,>10cm 16個。邊緣:清楚81個,不清楚38個。密度:均為低密度,CT值-2~25HU,密度均勻61個,不均勻58個。鈣化57個,鈣化形態為弧形、環狀、團狀、玫瑰狀、層狀及同心圓形鈣化,并見水百合花征[3]3個,雙邊征[4]4個,囊中囊征1個。增強后無強化。本組58例做皮內包蟲過敏試驗,陽性率達96.9%。

  2.6  肝囊腫  70例。部位:全肝13例,肝右葉31例,肝左葉26例。數目:單發35例,多發28例,彌漫7例。肝局限性膨隆11例。選擇可數病灶60例中的97個病灶,密度均勻。病灶形態:圓形、橢圓形。<5cm 85個,5~10cm 10個,>10cm 2個。邊緣清楚,均為低密度,CT值0~18HU。6例為彌漫型多囊肝,5例合并多囊腎,呈蜂窩樣大小不等囊腫,密度不均,增強無強化。

  3  討論

  3.1  常見肝臟占位性病變的主要CT征象

  3.1.1  原發性肝癌  單發多見,病灶形態多數為圓形、類圓形,少數呈分葉狀,個別呈不規則形。病灶邊緣與腫瘤生長方式密切相關,以膨脹生長為主要的增長較慢,壓迫周圍肝臟組織或周圍纖維組織纖維化反應,形成假包膜。如假包膜較厚,在平掃圖上表現為一圈透亮帶,即所謂的暈圈征[4]。絕大多數為低密度影,也有等密度及高密度影,其內有時可見更低密度灶,密度均勻或不均勻,但多數邊緣不清楚,并可見結節征。增強多系不規則強化,并有周邊強化,雙期動態CT掃描動脈期主要為門靜脈供血的肝實質為強化,而以肝動脈供血的腫瘤很快出現斑片狀、結節狀強化,CT值迅速達到峰值。門靜脈期,正常肝實質對比增強密度開始升高,腫瘤對比增強密度迅速下降。平衡期腫塊對比增強密度繼續下降,肝實質反而呈高密度影,全程對比增強呈“快進快出”現象。可發生門靜脈栓塞及淋巴結轉移,大多數患者合并有肝硬化。

  3.1.2  肝轉移癌  常見多發病灶大多為圓形、橢圓形,少見分葉狀及不規則形,密度均為低密度,不均勻較多,雙期動態CT掃描見動脈期呈不規則邊緣強化,門靜脈期可出現整個瘤灶或不均勻強化。少數腫瘤中央病灶中心為低密度,邊緣強化呈高密度,外周有一稍低于肝實質密度的水腫帶,構成所謂的牛眼征[1],也有中心為高密度。

  3.1.3  肝血管瘤  單發多見,病灶形態為圓形、橢圓形,密度為低密度,均勻多見,其中可有更低密度影,增強掃描以邊緣向中心擴展。雙期動態CT掃描見動脈期可見病灶自邊緣開始出現斑片狀、結節狀對比增強灶增強密度高于肝實質,接近同層大血管的密度,靜脈期對比增強灶互相融合,同時向腫瘤中央擴展,最后使整個腫瘤增強,這時增強密度可逐漸下降,變為與周圍正常肝實質密度相同的密度,整個對比增強過程表現“早出晚歸”的特征。

  3.1.4  肝膿腫  單發多見,病灶形態為圓形、橢圓形,少見不規則形,邊緣大多不清,密度為低密度,大多不均勻,常出現不同密度的環帶影,呈環征[2]。可以是單環雙環甚至是三環。其中心區域密度稍低。增強掃描周圍有不同程度的強化,環征顯示明顯。中央區強化不明顯,多房可見分隔,內氣體密度少見。

  3.1.5  肝包蟲病  可為單發,多發,病灶CT值-2~25HU,形態為圓形、橢圓形,少見分葉狀及不規則形,邊緣大多清楚,密度為低密度,均勻及不均勻,常易發生鈣化。典型的因感染、損傷或囊液外漏,造成內外囊分離,有以下幾種表現:內外囊部分分離,CT圖像顯示為雙邊征[3];內外囊完全分離、塌陷、卷縮并懸浮于囊液中,呈水百合花征[3]。增強無強化。

  3.1.6  肝囊腫  單發或多發,病灶呈圓形、橢圓形,邊緣清楚,呈低密度影。密度均勻,CT值0~18HU,無鈣化。對比增強后,囊內無對比增強,在周圍強化的肝實質襯托下,囊腫境界更加清楚,囊壁菲薄一般不顯示。多囊肝呈蜂窩狀,增強無強化。

  3.2  螺旋CT在肝臟占位性的診斷價值  螺旋CT分辨率高能確定和顯示病變的形態、大小、數目以及與周圍臟器的關系。螺旋CT突出的優點是掃描速度快和容積數據采集,在此基礎上進行三維重建,可更加精確地顯示病變的立體形態,而且能得到不同組織類型的3D圖像,從而可詳細了解各解剖結構的空間關系。肝臟占位性病變的關鍵所在是發現病變,螺旋CT掃描在高峰對比增強期進行,極少產生呼吸運動所產生的偽影,故更易發現小的病灶,并能提高診斷的敏感性和特異性。可發現直徑在0.5~1.0cm以下的隱藏小占位,為一種無創傷、對肝臟占位具有較高的特異性,病變定位CT因其在橫斷掃描上的優勢,被廣泛應用于肝臟檢查,對某些病變的顯示優于B超。因此螺旋CT檢查被認為是鑒別肝腫瘤性質的最有效的方法之一。眾所周知,肝臟是由肝動脈和門靜脈雙重供血,正常肝臟門靜脈供血占75%~80%,肝動脈僅占20%~25%,螺旋CT肝臟雙期動態CT是在外周靜脈內注入造影劑,分別在動脈期和靜脈期掃描對病灶檢出有互補作用。同時獲取了動脈期和門靜脈期的影像特點,了解病變的血供,能較好的做出定性診斷。雙期CT能充分反映病灶的血供特征,明顯提高病變定性診斷的準確性,對肝局灶性占位性病變的鑒別診斷也有明顯的優勢。CT診斷肝癌的敏感性為87.9%~90.1%,特異性為71.4%~84.8%。CT對肝血管瘤的診斷優于B超,尤其是3cm以上的病灶,90%以上病變可經CT確診。然而螺旋CT雙期動態掃描技術的應用,提高了肝癌診斷的敏感性(96.8%)和特異性(87.5%),診斷準確率由普通CT的81.5%提高到94%以上,同樣CT對肝轉移癌、肝膿腫、肝包蟲病診斷具有許多獨特價值的征象。

  3.3  鑒別診斷  (1)CT對肝囊腫和肝包蟲診斷方面具有較多的特異性,診斷較為容易,關鍵在于肝囊腫有時與單純包蟲囊腫不易鑒別,而泡型包蟲有時需要和肝癌鑒別,結合流行病史與包蟲免疫試驗鑒別,確診多無困難。(2)肝癌、肝血管瘤、肝轉移瘤、肝膿腫在平掃時常無特征性,除非很典型,否則很難鑒別。當病灶周圍有小結灶并有肝硬化改變,甲胎蛋白陽性,增強時有不均勻強化,時間密度曲線呈速升速降型,延遲掃描無充填,門靜脈有栓塞,淋巴有轉移時,要考慮肝癌;轉移性肝癌絕大多數有原發癌病史,結合病史不難鑒別;血管瘤大多在增強時從病灶周圍向中心擴展,有快進慢出、逐漸充填的改變;肝膿腫典型的臨床癥狀有發熱、肝區疼痛,CT表現為低密度,增強可出現周邊強化及蜂窩化。少數膿腫邊緣清晰,須和囊腫區別。仔細觀察膿腫的某一部分斷面總是模糊的,而且周邊往往有強化,中心密度稍高于肝囊腫。如囊腫繼發感染,則兩者可以極為相似,治療后隨訪如邊緣轉為清晰但大小不變,則支持囊腫診斷[4]。大多數肝膿腫抗感染治療后,隨訪病灶有吸收、縮小。總之,大多數肝臟占位性病變的螺旋CT診斷及鑒別診斷較為容易,極少數診斷較為困難。

  【參考文獻】

  1  吳恩惠.醫學影像學,第5版.北京:人民衛生出版社,2003,239.

  2  宋發亮,王成偉.胸腹部比較影像學診斷.烏魯木齊:新疆科學技術出版社,2004,281.

  3  周康榮.腹部CT.上海:上海醫科大學出版社,1993,59.

  4  李果珍.臨床CT診斷學.北京:中國科學技術出版社,1999,407,431.

  (編輯:夏  琳)

  作者單位: 841100 新疆焉耆,新疆兵團農二師焉耆醫院放射科

 


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