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腦動脈瘤栓塞治療的探討

來源:中華現代影像學雜志 作者:周應斌,袁南飛,曹道春 2006-9-3
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摘要: 【摘要】 目的 總結使用電解可脫性彈簧圈(GDC)栓塞顱內動脈瘤軟液體外加壓的應用及GDC操作要點。方法 對24個顱內動脈瘤使用GDC栓塞治療。結果 本組22例,24個動脈瘤,1例術中動脈瘤破裂,經搶救無效死亡。1例因血管痙攣出現大面積顳葉腦梗死,經大量抗凝劑治療,半年后恢復部分功能,生活自理。...


    【摘要】  目的  總結使用電解可脫性彈簧圈(GDC)栓塞顱內動脈瘤軟液體外加壓的應用及GDC操作要點。方法  對24個顱內動脈瘤使用GDC栓塞治療。結果  本組22例,24個動脈瘤,1例術中動脈瘤破裂,經搶救無效死亡;1例因血管痙攣出現大面積顳葉腦梗死,經大量抗凝劑治療,半年后恢復部分功能,生活自理。并發腦血管痙攣13例,其中大腦中動脈8例,大腦前動脈5例,大小(3.5~11)mm×8mm,平均(8.3±2.1)mm。結論  GDC栓塞治療顱內動脈瘤是一種安全、可靠、能有效降低死亡率的治療方法;合理應用多軸位攝影及熟練的GDC操作可提高診斷的準確性和治療的安全性。

    【關鍵詞】  顱內動脈瘤;栓塞,治療性;放射學,介入性

    腦動脈瘤栓塞在基層開展很少,我院2004年6月~2005年10月開展介入治療以來已完成腦血管造影83例,腦動脈栓塞22例(共24個動脈瘤)。筆者現回顧總結如下,供同仁借鑒。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組患者22例,男14例,女8例,年齡32~67歲,平均46歲,均因蛛網膜下腔出血入院治療。臨床癥狀:頭痛,嘔吐,意識障礙、恍惚,昏迷,肌力不同程度減低,Hunt-Hess分級Ⅰ級16例,Ⅱ級3例,Ⅲ級1例,Ⅳ級2例。

    1.2  造影設備及方法  采用美國GE 9800 C型血管造影機,日本AUTO JINGECTOR120S型高壓注射器,應用歐乃派克,總量7ml,流率6ml/s,采集速度12幀/s,圖像矩陣1024×1024。分別攝取動態錄像正側位、正反湯氏位,必要時攝左右斜位,根據瘤體顯示情況而定。

    1.3  影像學資料  本組22例,患者栓塞術前均行全腦血管DSA檢查,動脈瘤位置:前交通動脈14個,后交通動脈3個,大腦中動脈4個,大腦前動脈3個。動脈瘤大小(3.5~11)mm×8mm,平均(8.3±2.1)mm。

    1.4  治療方法  本組均采用GDC栓塞治療,治療時間:急性期栓塞18例,擇期治療4例。術前采用安定鎮靜6例,全麻16例。采用Seldinger技術經股動脈引入0.35導絲6F導管,定位于患側頸內動脈或椎動脈,常規行正側位DSA血管造影或根據動脈瘤所在位置不同行湯氏位和(或)左、右斜位。使動脈瘤顯示在最佳位置,并精確測量動脈瘤的大小,擬定栓塞方案(彈簧圈的大小、數量)。選擇E-4-5-T18-CC Atlas 3-D Coil,E-3-6-T10 Helix Standard,E-2-3-T10-SO Helix Soft (LOT公司),微導管在微導絲導引下將微導管頭端導入瘤腔內,使頭端置于瘤腔自然屈曲,再用電離系統電離使彈簧圈置于瘤腔內,直至復查造影顯示動脈瘤完全閉塞,使用GDC數2~6個不等,在治療過程中導引導管與微導管之間持續加壓(應用微量泵)慢速滴注生理鹽水,我院用手法加壓(高出患者血壓40~50mmHg),術中行常規抗凝治療,1例患者因只用了局麻而出現腦血管痙攣在搶救中又因加壓不夠而造成回血,可能由于這兩種因素出現了大腦中動脈供血區域的腦梗死,造影時腦血管仍然處在痙攣狀態(圖1)。筆者吸取教訓全麻下插管效果很理想(圖2)。

    1.5  隨訪方法及內容  電話隨訪,訪問時間3~15個月,平均9個月,內容包括:(1)術前蛛網膜下腔出血造成的臨床癥狀有無好轉;(2)有無再次出現相似的臨床癥狀;(3)栓塞的彈簧圈位置如何。 圖1  患者,女,46歲,蛛網膜下腔出血,DSA腦血管造影診斷為前交通動脈瘤,大小5.6mm×5.9mm,行GDC栓塞治療  圖2  患者,男,58歲,蛛網膜下腔出血,DSA腦血管造影診斷為交叉池段大小11.0mm×8.0mm帶蒂的動脈瘤,行GDC栓塞治療效果很理想

    2  結果

    本組22例24個動脈瘤,1例術后動脈瘤破裂再次行開顱術1天后,經搶救無效死亡;圖1患者因血管痙攣出現大面積顳葉腦梗死,通過康復治療半年后恢復部分功能,生活自理。并發腦血管痙攣13例,其中大腦中動脈8例,大腦前動脈4例,死亡1例。對栓塞21例進行隨訪,其中2例復查DSA腦血管造影,電話聯系19例。21例患者在隨訪期間未見再次出血,除1例輕度偏癱,其余患者臨床癥狀均已消失。

    3  討論

    顱內動脈瘤破裂的自然死亡率及致殘率高達65%,早期(2天內)處理動脈瘤,可減少動脈瘤再出血以及腦血管痙攣[1],通過近幾年我院開展GDC,死亡率明顯降低,為36.5%。

    3.1  GDC的特點  血管內栓塞治療較神經外科手術具有創傷小,并發癥少,療程短,年齡段擴展。GDC為一種可脫離式微小鋼圈,其頭端是極其柔軟的鉑金彈簧圈,在電解脫離前仍可退回更換。治療原理是GDC物理填塞瘤腔,直接避免了血流對瘤壁的高壓沖擊;GDC可使血流在此緩慢形成渦流,有利于血栓形成;能電解離時形成的正電荷吸附帶負電荷的血細胞在彈簧圈周圍形成血栓,增加瘤腔閉塞效果。

    3.2  GDC的適用范圍  GDC栓塞治療適合任何部位的各種囊性動脈瘤,瘤頸與體之比為71∶3,小動脈瘤(直徑為10mm以內)<1∶2。而對于較大的動脈瘤比值<1∶3,應放微小載瘤動脈內支架,我院尚未開展。及時有效栓塞動脈瘤能夠防止動脈瘤再出血,并防止腦血管痙攣,降低死亡率及并發癥。即使動脈瘤部分栓塞也能降低動脈瘤內壓。因此應爭取早期及時治療。本組22例GDC栓塞治療,除1例死亡,1例大面積顳葉腦梗死外,均取得了滿意療效。

    3.3  GDC的選擇及操作要點  選擇釋放合適大小的GDC是栓塞治療的關鍵。筆者的經驗是:(1)第1枚GDC的選擇非常重要,其實除尺寸需比測量值大1mm,使其在瘤體內形成的網籃能自然膨脹,占據整個瘤腔,為致密栓塞創造條件。(2)電離釋放GDC時,第1枚電離時間最短,一般為2min,其后時間明顯延長。筆者常用三通人工加壓,經導引管與微導管之間推注生理鹽水,使局部電阻降低,可明顯縮短電離時間(注意:壓力應高出患者自體血壓45~50mmHg,專人加壓。1例術中因血液返流加壓后而出現大面積腦梗死)。(3)由于GDC-18比GDC-10長,直徑粗,如條件許可盡量用GDC-18,不僅可達到致密栓塞,而且節省費用,縮短手術時間。(4)最后1枚填入非常重要,寧少勿多,寧小勿大,試注對比劑,達到治療目的為止。(5)在栓塞中若感覺推送彈簧圈的阻力增大,要考慮到彈簧圈已突出動脈瘤外的可能。此時要快速中和肝素,降低血壓,減少對比劑用量,調整微導管后繼續填塞彈簧圈。再未電脫時切記不要回拉。(6)判斷栓塞的致密程度,透視結合送入最后1枚彈簧圈的手感阻力來決定。筆者通過DSA觀察動脈內進入造影劑的多少來判斷填塞程度,滿意后拔管。(7)對寬頸動脈瘤,用血管內支架加GDC栓塞的方法,(外院)效果不理想,1例患者經再開顱手術1天后死亡,目前開展尚少,有待進一步探討。目前,GDC栓塞治療在縣市級醫院開展很少,筆者在這方面積累了一些經驗、教訓,曾有報道以GD結合血管內支架治療寬頸和梭形動脈瘤[2]、球囊塑型的Rmodelling技術治療寬頸動脈瘤[3]。現在新型材料的應用、技術改進使動脈瘤栓塞更加完善。筆者認為該項目在不遠的將來會在縣市級醫院普及開來,應在腦血管造影的基礎上逐步開展GDC治療。

    【參考文獻】

    1  Kassell NF,Tomer JK,Haley EC,et al.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery part 1:ovrall management results.J Neurosueg,1990,73:18-26.

    2  劉建明,黃青海.血管內支架結合電解可脫彈簧圈治療顱內動脈瘤.中華放射學雜志,2001,35:848-851.

    3  王大明,凌鋒.顱內動脈瘤的致密栓塞、過度栓塞和不全栓塞.中華放射學雜志,2000,34:621-624.

    (編輯:夏  琳)

    作者單位: 432700 湖北廣水,廣水市一醫院放射科


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