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急性闌尾炎CT檢查的臨床意義

來源:中華現代影像學雜志 作者:張國良,趙殿輝,王蔚,高 欣 2006-9-3
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摘要: 【摘要】 目的 分析急性闌尾炎的臨床、CT特征,探討CT檢查的臨床意義。方法 回顧性分析經臨床、CT隨訪和(或)手術、穿刺病理證實的急性闌尾炎45例(男21例,女24例),年齡38~86歲(平均66歲)。結果 45例中CT診斷為急性闌尾炎可能1例(2。急性闌尾炎8例(17。...


    【摘要】  目的  分析急性闌尾炎的臨床、CT特征,探討CT檢查的臨床意義。方法  回顧性分析經臨床、CT隨訪和(或)手術、穿刺病理證實的急性闌尾炎45例(男21例,女24例),年齡38~86歲(平均66歲)。結果  45例中CT診斷為急性闌尾炎可能1例(2.22%);急性闌尾炎8例(17.78%);急性闌尾炎并闌尾周圍炎14例(31.11%);急性闌尾炎并穿孔5例(11.11%);闌尾膿腫13例(28.89%);闌尾炎性腫塊4例(8.89%)。急性闌尾炎的CT直接征象為闌尾腫大增粗(直徑>6mm)、闌尾壁增厚和闌尾石,間接征象有闌尾—盲腸周圍脂肪內條索影等。臨床診斷為急性闌尾炎可能6例;急性闌尾炎21例;闌尾炎包塊16例;另有2例因右上腹痛而擬診膽囊炎,假陰性率為4.44%(2/45)。結論  CT對急性闌尾炎的診斷特別是對臨床表現不甚典型的闌尾炎及其并發癥的診斷,具有很高準確率。

    【關鍵詞】  急性闌尾炎;計算機斷層掃描;診斷
   
    Clinical significance of CT in acute appendicitis

    ZHANG Guoliang,ZHAO Dianhui,WANG wei,et al.Department of Radiology,The Central Hospital,Zhabei District,Shanghai 200070,China

    【Abstract】  Objective  To investigate the clinical presentations and CT characteristics of acute appendicitis and to discuss the clinery significance of CT in acute appendicitis.Methods  45 patients with acute appendicitis confirmed by CT followup and surgical or biopsy pathology were analysed retrospectively,in which 21 male patients and 24 female patients were included and the average age was 66 years old with the range from 38y to 86y.The clinical and CT datas were analyzed retrospectively.Results  Of 45 cases,acute appendicitis in 9 cases;acute appendicitis accompanied with periappendicitis in 14,acute appendicibis accompanied with perforation in 5,appendiceal abscess in 13 and inflammatory mass in 4,were diagnosed by CT.The direct features of acute appendicitis were enlarged appendix (>6mm),thickened wall and appendicolith.And indirect features included clouding or stranding of the pereiappendiceal fat,and et al.2 cases were misdiagnosed accounting for 4.44%(2/45).Conclusion   The accuracy of CT in diagnosing acute appendicitis is very high,which is favourable to diagnosis acute appendicitis for suspected patients and complication of acute appendicitis.

    【Key words】  appendicitis;tomography computed;diagnose

    急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥之一,可占外科住院病人的10%~15%。但約有33%的急性闌尾炎病人由于發病時缺乏典型的臨床表現而易被誤診[1]。隨著CT在臨床上的廣泛應用,急性闌尾炎的診斷準確率有了明顯提高,Lane等[2]總結300例急腹癥患者的螺旋CT掃描資料,認為CT對闌尾炎的診斷準確率為97%,敏感性、特異性分別為96%、99%。本組對病例的總結旨在進一步提高對急性闌尾炎CT特征的認識,探討CT檢查的臨床意義。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  搜集我院2002~2005年由CT診斷、有完整臨床資料(病史、隨訪、穿刺或手術病理證實)的急性闌尾炎45例,男21例,女24例,年齡38~86歲,平均66歲。其中手術證實29例,另16例經臨床穿刺或正規抗生素治療后做CT復查證實,隨訪患者治療有效的指標為臨床急性感染癥狀、腹痛及相關癥狀好轉或消失,CT圖像中闌尾周圍炎性病灶吸收和(或)膿腫明顯縮小等。29例手術者中僅1例CT診斷為急性闌尾炎伴闌尾周圍炎,但手術發現闌尾體部已有壞疽及小穿孔。CT診斷與手術結果符合率為96.55%(28/29)。另有5例臨床擬診為闌尾炎,而CT掃描闌尾均顯示正常,其中2例為盲、升結腸多發憩室及炎癥,3例為女性盆腔炎,假陽性率為10.00%(5/50)。

    1.2  方法  中下腹部CT掃描采用GE NX/I雙層螺旋CT機,常規先做仰臥位非增強掃描,層厚10mm,螺距1.5,病變區做5mm重建或加2mm薄層掃描。45例中18例檢查前2~3h口服2%~3%含碘水溶性對比劑800ml后掃描,16例(主要為右下腹觸及包塊者)平掃后加做CT增強檢查。常規取腹窗及低窗位技術(窗位:-35~35HU,窗寬:300~400HU)成像。CT圖像由兩位以上有經驗的CT醫師閱讀診斷。

    2  結果

    2.1  臨床表現與診斷  本組45例急性闌尾炎患者中臨床表現為轉移性右下腹痛31例(68.89%),全腹痛6例(13.33%);右下腹壓痛、反跳痛43例(95.56%),右下腹觸及包塊16例(35.56%);43例有發熱(95.56%)。血白細胞計數及中性粒細胞分類升高41例(9.11%)。臨床診斷急性闌尾炎可能6例;急性闌尾炎21例;闌尾包塊16例;另有2例因右上腹痛而擬診膽囊炎,假陰性率為4.44%(2/45)。

    2.2  CT表現與診斷分級  急性闌尾炎的CT征象可分為直接與間接表現。前者有闌尾增粗(直徑>6mm)15例;闌尾增粗、壁增厚(直徑>10mm)10例(圖1);闌尾石12例(26.67%)。后者有闌尾周圍脂肪組織模糊,顯示條索影39例;盲腸內側及闌尾周圍間隙內滲液24例;游離于闌尾腔外或膿腫內的氣體影16例;右下腹大小不一、形狀不規則膿腫影13例,增強后膿腫壁顯著強化(圖2);右下腹闌尾部位邊界不清的炎性腫塊4例,周圍粘連;盲腸內、后側壁增厚、模糊35例;回盲部反射性腸郁積28例等改變。此外,在18例口服碘水對比劑的病例中,顯示箭頭征2例(11.11%)。按照Raptopoulos等[3]對急性闌尾炎的CT分級標準,本組病例CT診斷分級與術后病理結果、臨床診斷對照見表1。

    表1  急性闌尾炎CT診斷分級與手術病理、臨床診斷對照(略)注:*1例手術中見闌尾體部已壞疽伴局部小穿孔;**CT顯示游離氣體16例,其中11例氣體位于闌尾膿腫內,5例位于闌尾周圍

    3  討論

    急性闌尾炎通常是由闌尾管腔阻塞引起。糞石、寄生蟲、淋巴組織增生、腫瘤等常會導致或加重管腔阻塞。此外,鄰近闌尾的胃腸道炎癥等也可直接蔓延至闌尾。闌尾炎癥時,管壁黏膜因炎性水腫而增厚,炎癥漸向肌層和漿膜擴散,繼而闌尾壁全層及鄰近的腹膜、系膜、盲腸端也可發生腫脹,闌尾周圍常出現炎性滲出液,病變進一步加劇可發生壞死、穿孔,形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎[4]。

    3.1  急性闌尾炎的CT檢查適應證及CT特征

    3.1.1  急性闌尾炎的CT檢查適應證  臨床上急性闌尾炎因闌尾部位的不同及病變所處的階段不同,致使其癥狀變化多端,20%~30%病例可誤診為其他許多疾病,包括肺炎、胸膜炎、膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、胃腸炎、右側輸尿管結石甚至卵巢(濾泡或黃體囊腫破裂)、輸卵管(宮外孕)或盆腔(感染)病變等,或把其他疾病的右下腹痛誤認為急性闌尾炎。另外,老年患者對病史訴說不清,易延誤病程;一旦闌尾包塊形成,與回盲部腫瘤難以鑒別;中、青年婦女急性闌尾炎臨床表現不典型時,易與婦科疾病如痛經、附件炎、宮外孕相混淆,是急性闌尾炎發生誤診的主要原因[1,4~6]。這些患者應是做CT檢查的主要對象。本組45例患者中臨床表現不典型者8例,6例全腹痛做CT檢查后才確診為急性闌尾炎;2例臨床上因右上腹痛而擬診為膽囊炎,最后CT檢查診斷為急性闌尾炎才及時做了闌尾手術,臨床診斷假陰性率為4.44%(2/45)。另有5例臨床擬診為闌尾炎,而CT掃描闌尾均顯示正常,假陽性率為10%(5/50)。

    3.1.2  急性闌尾炎的CT特征  急性闌尾炎的直接CT征象為闌尾腫大增粗(直徑>6mm)、闌尾壁增厚、管狀結構消失和闌尾石等。有時增厚的闌尾壁表現為不同密度分層的同心圓樣結構。但單憑這一征象有假陽性可能,Lane等[2]回顧分析4例假陽性病例,發現其中2例闌尾直徑分別為7mm和10mm,1例有闌尾石顯影,但均未發現闌尾周圍炎性改變。Rao等提出闌尾急性炎癥時闌尾開口與盲腸相連處壁增厚,在充有對比劑的腸腔內形成箭頭征,診斷特異性可達100%,但敏感性僅為30%[7,8]。本組18例CT檢查前口服碘水對比劑病例中,僅2例顯示此征,敏感性更低(11.11%),其原因可能與準備不充分、含碘對比劑尚未完全充盈盲腸有關。當炎癥向周圍蔓延、擴展可造成闌尾—盲腸周圍炎。CT表現為右下腹闌尾周圍及盲腸內側脂肪間隙模糊,出現條索狀高密度影;闌尾周圍液體滲出,盲腸內側積液和(或)結腸后筋膜增厚等。這一系列征象雖無特異性,但常有助于闌尾炎的定位[9,10]。本組病例出現率很高(53.33%~86.87%),是CT診斷急性闌尾炎較為可靠的間接征象。因此,筆者認為:當CT圖像顯示闌尾增粗、壁增厚,同時發現闌尾周圍存在炎性改變時,急性闌尾炎的診斷才較為可靠。CT還能清楚地顯示闌尾膿腫和炎性腫塊等改變。

    3.2  急性闌尾炎CT檢查的臨床意義

    3.2.1  CT對急性闌尾炎的診斷價值  螺旋CT薄層掃描不但能直接顯示闌尾的部位、大小、形態,還能同時觀察到闌尾系膜、盲腸及周圍脂肪間隙內的多種病理變化;對臨床表現不甚典型的闌尾炎及其并發癥的診斷,多排螺旋CT提高了掃描速度和影像質量,診斷效果更加明顯,本組CT診斷與手術結果符合率高達96.55%(28/29)。45例中8例(17.78%)臨床表現不典型者(6例為全腹痛,另2例為右上腹痛擬膽囊炎),經CT檢查確診為急性闌尾炎而及時做了闌尾手術。臨床上除闌尾炎外,非起源于闌尾的右下腹疼痛并不少見。CT檢查既能正確診斷闌尾炎,同時也避免了不必要的闌尾手術,降低了臨床上闌尾手術的陰性率[11~13]。Rao等[10]報道,單憑臨床資料診斷為闌尾炎而造成正常闌尾被切除者約占剖腹手術者中的20%。我們在5例臨床闌尾炎擬診者中,2例經CT掃描和鋇劑灌腸顯示盲升結腸壁增厚呈同心圓樣及多個憩室,腸腔變窄,周圍脂肪內較多條索影,而闌尾顯示正常,最后排除了闌尾炎(圖3);另3例女性患者CT表現為右側盆腔區脂肪內模糊、密度增高,盆腔存在少量積液,而闌尾也顯示正常,最后診斷為盆腔炎,均避免了不必要的闌尾手術。

    3.2.2  CT檢查有利于穿孔與非穿孔闌尾炎等的鑒別  CT的高密度分辨率也有利于穿孔的早期發現與診斷。CT診斷闌尾穿孔有5個表現:膿腫、蜂窩織炎、腸腔外氣體、腸腔外闌尾結石和對比劑增強后的闌尾壁缺損。Horrow等[11]對照39例闌尾炎穿孔患者,確認它們的敏感性分別為36%、46%、36%、21%和64%,除蜂窩織炎的特異性為95%外,其余四個都為100%。本組18例闌尾穿孔者中13例形成膿腫,CT表現為盲腸內后側不均勻密度影,膿腫壁厚薄不勻,腔內可見密度稍低的膿液,16例顯示闌尾腔外或膿腫內的游離氣體影,鄰近腸道有粘連。增強掃描有利于膿腫壁的顯示,還可對闌尾炎性包塊與回盲部腫瘤等做出鑒別。近年來,CT用于急性闌尾炎擬診者的檢查在不斷地增加。Raptopoulos等[3]比較不同年代各50例術前做CT檢查者(分別來自1997年的152例闌尾手術者與2000年的85例手術者)的臨床、手術、病理與CT資料,發現隨著CT使用的增加,嚴重的闌尾病理改變和影像學表現的病例明顯地減少,住院天數也得以縮短。但本組中屬闌尾炎早期者(Ⅰ、Ⅱ級)僅占20.00%(9/45例),而較嚴重闌尾炎者(Ⅳ、Ⅴ級)占了48.89%(22/45例),這顯然與目前我們臨床醫師在診斷急性闌尾炎時還是主要依靠臨床特征,對急性闌尾炎及其可疑者的早期CT檢查較少有關。如能理解CT對急性闌尾炎的診斷價值和熟悉闌尾炎在CT上的各種表現,必將有助于急性闌尾炎的早期發現和正確診斷。

    【參考文獻】

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    13  Birnbaum BA,Jeffery RB.CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrqnt pqin.AJR,1998,170(2):361-371.

    (編輯:唐  城)

    作者單位: 200070 上海,上海市閘北區中心醫院放射科


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