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經肝動脈栓塞治療原發性肝癌并發腦栓塞1例

來源:中華現代影像學雜志 作者:李郁芳,揚明宇,葉榮臻,李宇東 2006-12-19
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摘要: 經肝動脈栓塞治療原發性肝癌并發腦栓塞1例 (pdf) 原發性肝癌經動脈導管化療栓塞有許多并發癥,但栓塞術中并發腦梗死的病例卻十分罕見,我院于2005年1月收治1例,現報告如下。腹部CT診斷肝右葉膈下巨塊型肝癌,大小12 cm×10。5 cm×9 cm,門靜脈未見癌栓,下腔靜脈入右心處栓塞,考慮癌栓。治療經過:用5F肝管行選擇性肝......


    經肝動脈栓塞治療原發性肝癌并發腦栓塞1例 (pdf)

    原發性肝癌經動脈導管化療栓塞有許多并發癥,但栓塞術中并發腦梗死的病例卻十分罕見,我院于2005年1月收治1例,現報告如下。

    1  病歷摘要

 患者,男,62歲,因雙下肢水腫1月余入院。查體:皮膚鞏膜無黃染,肝肋下2 cm、劍突下8 cm,雙下肢Ⅱ度凹陷性水腫。B超提示:肝右葉實性占位,腹水,脾大。腹部CT診斷肝右葉膈下巨塊型肝癌,大小12 cm×10.5 cm×9 cm,門靜脈未見癌栓,下腔靜脈入右心處栓塞,考慮癌栓。實驗室檢查:谷丙轉氨酶50.7 u/L,谷草轉氨酶80.9 u/L,白蛋白34.0 g/L,白球比1.07,總膽紅素28.5 μmol/L,HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),甲胎蛋白7.5 ng/ml,癌胚抗原264.9 ng/ml,糖鏈抗原CA19-9 2.16 u/ml。治療經過:用5F肝管行選擇性肝動脈造影,見肝右葉近膈頂巨大瘤灶,腫瘤血管及腫瘤染色明顯,未見明確肝動—靜脈瘺及肝動脈—門靜脈瘺。行膈動脈造影,見右膈動脈發出多個分支血管供應瘤體,膈動脈近瘤灶處形成雜亂之腫瘤血管,提示腫瘤侵犯膈肌。在肝固有動脈先灌注絲裂霉素10 mg,5-FU 1250 mg,后用SP微導管超選擇性插入肝右動脈瘤灶附近,將碘油15 ml與表阿霉素50 mg乳化后透視下緩慢栓塞。當碘油推注至12 ml時,患者出現躁動,訴雙眼“冒金花”,同時伴雙足顫動,立即停止栓塞,吸氧,推注地塞米松10 mg。5 min后患者表情轉為淡漠,思維明顯遲鈍,但對答正常。立即拔管停止治療,壓迫止血,轉CT室行頭顱CT掃描,提示:雙側大腦半球、小腦、丘腦彌漫性高密度病灶,以灰白質交界處腦溝明顯,考慮碘油異位栓塞。即刻神經系統檢查:神志淡漠,反應較遲鈍,記憶力、理解力減退,定向力、計算力正常,左上肢肌力Ⅴ-級,右上肢肌力Ⅴ級,肌張力正常,雙下肢肌力Ⅴ-級,病理征可疑。立即行:(1)胞二磷膽堿保護腦細胞,維生素C抗自由基損傷。(2)甘露醇、速尿降顱壓。(3)五參監護,維持電解質平衡。10 h后查體:左上肢肌力0級,肌張力增高,右上肢肌力Ⅴ級,肌張力正常,雙下肢肌力Ⅱ~Ⅲ級,右下肢病理征(+)。24 h后出現大小便失禁,復查頭顱CT提示腦實質內碘油沉積有所減少,未見明顯占位效應。胸部CT顯示右下肺近膈面處斑點狀致密病灶,提示碘油沉積。腹部CT顯示肝內瘤灶碘油沉積明顯,腫瘤侵犯膈肌,膈肌內亦見碘油沉積。72 h后患者出現無尿,電解質紊亂,急查血鉀7.0 mmol/L,鈉122 mmol/L,氯99 mmol/L,尿素氮20.8 mmol/L,肌酐441 μmol/L。考慮肝腎綜合征,急性腎衰竭。經24 h積極血濾治療,患者腎功能明顯改善,電解質恢復正常。4天后復查頭顱CT提示腦實質內高密度碘油基本消失,腦組織未見低密度梗死灶。12天后患者神經系統功能逐漸恢復,大小便正常,查體合作,神志清楚,反應較遲鈍,記憶力、計算力減退,理解力尚可,定向力正常,左上肢肌力Ⅳ級,右上肢肌力Ⅴ級,雙下肢肌力Ⅲ級,肌張力正常,雙下肢病理征(-)。3個月后死于肝功能衰竭。本例影像學表現見圖1~4。

  2  討論

 原發性肝癌經肝動脈化療栓塞嚴重并發癥并不少見,潘運龍等[1]報道456例734次肝癌化療栓塞時嚴重并發癥發生率為5.3%(24例),包括上消化道大出血、肝癌破裂出血、膽囊炎、截癱、急性肝功能衰竭、下肢深靜脈血栓,其中肺梗死4例,3例發生在介入治療36 h、另1例發生在第8天,均于出現癥狀后1~8天死亡。陳曉明等[2]報道2例原發性肝癌分別于第2、3次栓塞后發生肺梗死,尸檢證實為癌栓栓塞,栓子分別來源于肝靜脈和下腔靜脈。原發性肝癌栓塞術中并發腦梗死的病例十分罕見,王悍等[3]曾報道1例肝癌患者第4次介入治療并行膈動脈栓塞時出現彌漫性腦栓塞。李小寶[4]等亦報道1例肝癌患者第2次介入治療并行膈動脈栓塞時出現彌漫性腦栓塞。本例患者是首次行肝右動脈栓塞時出現腦栓塞。回顧分析以上3例異位腦栓塞病例,存在以下共同特征。(1)影像表現:①超液化碘油主要彌漫沉積在灰白質交界處腦回及丘腦內。②腦實質無占位效應,CT上無低密度腦梗死灶。③4~7天腦實質內碘油可基本吸收消失。④腫瘤均位于肝頂近膈面下或已侵犯膈肌。(2)臨床特征:①栓后短時間內出現躁動,很快轉為嗜睡,表情淡漠,反應遲鈍。②10余小時后出現大小便失禁,1~2周可逐漸恢復正常。③出現四肢肌力減退或喪失伴病理征,1~2周后肌力可部分或全部恢復正常。盡管潘運龍[1]與陳曉明等[2]分別報道了4例與2例肝癌栓塞術后肺栓塞病例,但均為癌栓異位栓塞而非碘油異位栓塞。分析本例異位肺、腦栓塞產生原因,可能存在以下3種途徑:(1)腫瘤侵犯膈肌,超液化碘油經微小的膈下動脈—膈下靜脈(或膈下動脈—心包靜脈)短路進入下腔靜脈并隨血液進入肺動脈,同時通過肺動脈—肺靜脈短路進而進入體循環,導致腦栓塞。(2)腫瘤直接侵犯膈肌、胸膜及鄰近外周肺動脈,碘油進入肺動脈,通過肺動脈—肺靜脈短路進入體循環。本例栓后胸腹部CT可見右膈及鄰近肺組織內斑點狀致密碘油沉積,從一定程度上說明存在以上2條路徑的可能性。(3)腫瘤侵犯膈肌、胸膜及鄰近外周肺靜脈,碘油直接進入肺靜脈,通過體循環導致腦栓塞。化療藥—碘油乳劑因顆粒細小,引起異位腦栓塞時多導致微小腦血管栓塞并發局部腦缺氧、腦水腫,同時化療藥對神經細胞有較大的毒性,引起神經功能部分或全部喪失。經積極脫水、保護腦細胞治療,碘油很快被腦組織中吞噬細胞逐漸吞噬、清除,所以腦組織一般不會出現大片壞死,神經功能可部分或全部恢復。3例肝癌栓塞術中并發異位腦栓塞病例提示,經動脈導管化療栓塞治療原發性肝癌的介入技術雖已成熟并被廣泛應用,但對位于肝頂近膈面的肝癌應高度警惕異位腦栓塞的嚴重并發癥。患者術中一旦出現異常神經反應如躁動、嗜睡、表情淡漠、反應遲鈍等應立即終止栓塞治療并行頭顱CT檢查,明確是否出現異位腦栓塞,尤其是對位于肝頂近膈面的肝癌行膈動脈栓塞治療時更要小心謹慎。

    [參考文獻]

    1  潘運龍,羅伯誠,侯蜀新,等.原發性肝癌化療栓塞嚴重并發癥原因分析.暨南大學學報,2001,22:84-86.

    2  陳曉明,羅鵬飛,邵培堅,等.肝癌栓塞化療的急性并發癥分析.中華放射學雜志,1994,28:554-555.

    3  王悍,王精兵,張貴祥,等.肝細胞癌動脈化療栓塞術后并發腦梗死一例.介入放射學雜志,2005,14:442-443.

    4  李小寶,徐國斌,王帆,等.肝癌膈下動脈化療栓塞術致腦梗死一例.中華放射學雜志,2004,38:894-895.

    作者單位: 100076 北京,北京航天總醫院影像中心

 (編輯:周  蕊)


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