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急性胰腺炎的CT診斷價值(附88例報告)

來源:中華現代影像學雜志 作者:游泳波 2007-4-26
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摘要: 急性胰腺炎的CT診斷價值(附88例報告)(pdf) [摘要] 目的 探討CT對急性胰腺炎的診斷價值。方法 對88例經手術病理證實和CT復查確診的急性胰腺炎病例進行回顧性分析,全部病例均做腹部平掃,8例做增強掃描。結果 水腫型46例,壞死型42例,其中合并感染14例,均有較典型的CT表現,胰腺腫脹75例,胰周滲液68例,胰腺壞死42例......


      急性胰腺炎的CT診斷價值(附88例報告) (pdf)  

   [摘要]  目的  探討CT對急性胰腺炎的診斷價值。方法  對88例經手術病理證實和CT復查確診的急性胰腺炎病例進行回顧性分析,全部病例均做腹部平掃,8例做增強掃描。結果  水腫型46例,壞死型42例,其中合并感染14例,均有較典型的CT表現,胰腺腫脹75例,胰周滲液68例,胰腺壞死42例,脾大62例。結論  CT檢查對急性胰腺炎有較高的診斷價值,不僅能明確診斷,而且有助于臨床定量,可發現并發癥和判斷預后。

    [關鍵詞]  胰腺炎;體層攝影術,X線計算機

      CT diagnosis value of acute pancreatitis:a report of 88 cases

    YOU Yongbo.CT Section,The Peoples Hospital of Hanshou,Hunan 415900,China

    [Abstract]  Objective  To judge the value of CT in the diagnosis of acute pancreatitis.Methods  88 cases of acute severe pancreatitis comfirmed by operation,pathology and CT reexamination were reviewed.All patients underwent CT plain scanning,8 cases complemented with contrastenhanced scanning.   Results  According to CT findings,they were divided into edematous type (n=46) and necrotic type (n=42).Forteen cases were complicated with infection.Swelling in 75 cases,exudation in 68 cases,necrosis in 42 cases,splenomegaly in 62 cases. Conclusion  CT is valuable in the diagnosis of acute pancreatitis , meanwhile,it is helpful to fix quantity,show complications and predict prognosis.

    [Key words]  pancreatitis;tomography,Xray computed

    急性胰腺炎是胰消化酶被激活后對本器官自身及周圍臟器產生消化作用而引起的炎性疾病,病情變化復雜,并發癥多,死亡率較高,是較常見而嚴重的急腹癥,僅根據臨床癥狀及實驗室檢查30%~40%可遺漏,臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱、白細胞增多及血清胰酶增高為特點,CT檢查不僅可以準確診斷急性胰腺炎,還能評估其嚴重程度、發現并發癥、判斷預后,甚至還能發現病因。現將我院2000年1月~2006年12月經手術和CT、超聲檢查及復查證實的88例急性胰腺炎患者的CT資料進行分析總結。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組患者88例,其中男63例,女25例,年齡23~76歲,平均38.5歲,發病年齡高峰25~54歲,臨床均表現為急性上腹劇痛,血尿淀粉酶明顯升高76例,占86.4%,24 h尿淀粉酶升至500~2000 u(蘇氏),24~48 h尿淀粉酶升至500~1500 u,不升高者僅12例,占13.6%,12例有黃疸,15例腹穿有血性液,液體淀粉酶為1500~2000 u,21例經手術治療,5例沖洗治療,62例保守治療。45例為水腫型,43例為壞死型,28例有明確嗜酒及暴飲暴食病史,8例死亡。

    1.2  方法  所有患者均做超聲檢查。掃描設備為GE Hispeed Dual SYS# CT;對比劑為60%碘海醇(300 mgI/ml),患者采取常規仰臥位,范圍以左膈頂平面至胰腺鉤突下方,經肘靜脈用高壓注射器團注對比劑,注射流率為2~3 ml/s,注射量為1.5 ml/kg;管電壓120 kV,電流120~200 mA,層距和層厚為5~10 mm,螺距0.75∶1,矩陣512×512;8例平掃加增強掃描。鑒于急性胰腺炎患者需禁食、禁水,故檢查前不口服造影劑,另外,有學者認為含碘的造影劑可能會加重胰腺炎,故應盡量避免增強掃描。

    2  結果

    2.1  胰腺CT表現  (1)胰腺腫脹75例,占85.2%,胰腺體積增大,呈局限性或彌漫性(圖1、圖2);(2)胰腺壞死42例,占47.7%,為點狀、斑片狀及大片狀低密度影(圖3);(3)胰包膜改變68例,占77.3%,表現為包膜增厚、積液及掀起(圖2);(4)胰管擴張14例,占15.9%;(5)出血5例,占5.7%,呈高密度灶改變。

    2.2  胰周臟器、組織、并發癥及伴發疾病CT表現  (1)脾臟腫大62例,占70.1%,脾臟體積可明顯增大(圖4);(2)左膈下脂肪浸潤21例,占23.9%(圖5、圖6);(3)腎周受累58例,占65.9%,吉氏筋膜水腫、積液,呈密度增高的索條影(圖1~3);(4)合并感染14例,占15.9%,為腹腔及腹膜后膿腫或蜂窩織炎,膿腫囊壁有強化,部分囊內可見氣體影;(5)伴發膽系疾患26例,占29.5%,其中膽囊結石及膽囊炎16例,膽總管結石10例,膽囊及膽總管內可見高密度影,膽總管擴張,膽囊壁增厚、毛糙(圖1、圖6);(6)腹水8例,占9.1%,肝周見帶狀低密度影(圖5)。

    3  討論

    急性胰腺炎是一種自身消化性疾病,多數急性胰腺炎(75%~95%)病人在48~72 h支持保守治療后臨床癥狀消退,而出血型或壞死型胰腺炎(5%~25%)均不同程度地發生合并癥,甚至病死[1]。病因通常有膽石癥、膽道感染、膽道寄生蟲、酗酒、暴飲暴食、外傷、藥物、高血脂、胰腺分裂、自發性胰腺炎、手術、穿透性潰瘍病、腹部腫瘤、胰管疾病及家族遺傳等,其中膽石癥、酗酒、暴飲暴食為常見原因,發病機制迄今尚未完全弄清,除胰酶的自身消化外,近來國內外研究提示[2],炎性介質變化、胰腺微循環障礙引起缺血或再灌注損傷、氧自由基的作用及胰管屏障功能破壞等因素可能起主要作用,大多數學者認為急性胰腺炎是全身炎癥反應綜合征造成的。 圖1  胰腺腫脹,左側腎前、后筋膜及椎側筋膜水腫或積液  圖2  胰腺腫脹,胰周滲液,包膜增厚  圖3  胰尾體部可見小點片狀壞死,左腎前筋膜增厚,見橋隔水腫(箭)  圖4  脾臟腫大,左膈下脂肪浸潤見片狀軟組織影  圖5  左膈下脂肪浸潤顯示左膈—水腫與浸潤帶—脂肪組織3層結構(箭),少量腹水  圖6  胰尾增大,邊緣模糊,伴發膽囊結石、膽囊炎

    胰腺腫脹在CT上顯示為局限性或彌漫性腫脹,前者可出現在胰腺任何部位,后者表現為胰腺成比例增大,胰頭、體、尾各段均大于正常值,除胰腺腫大外,CT值下降為另一特征,CT值可降為22~46 HU。胰腺壞死在CT上表現為散在點狀、斑片狀及大片狀低密度影,胰腺輪廓模糊,脂肪層消失,由于胰腺是富血管器官,正常胰腺微循環在急性胰腺炎癥期間被破壞,增強掃描時,胰腺微循環被破壞的部分不強化而呈低密度,如強化正常可排除壞死的存在,當胰腺壞死超過30%時,CT診斷準確性高于90%,故目前多數學者認為腹部增強CT掃描是非侵入性診斷胰腺壞死的金標準。但在急性胰腺炎早期,因胰腺微循環改變不明顯,CT增強掃描診斷意義不大,此時CT的主要作用是評價急性胰腺炎感染的程度和范圍,對確定其處理方法價值更高,何況有學者認為含碘的造影劑可能會加重胰腺炎[2],故應盡量避免增強掃描。

    胰包膜改變表現為包膜增厚、積液及掀起,系胰外滲液累及胰周及包膜所致,胰外滲液是急性胰腺炎常見的共同的影像學表現,胰腺周圍缺乏完整包膜,炎性胰液容易向胰周及腹膜后間隙廣泛擴散。所不同的是壞死型和合并感染型者胰外滲液為大量(超過胰腺表面積),而水腫型胰外滲液為少量(小于胰腺表面積)。液體最常見聚積的解剖間隙有小網膜囊、左腎旁前間隙和橫結腸系膜處[3]。

    胰管的擴張表現為胰腺內帶狀低密度影,多系胰管開口處炎性狹窄或結石梗阻所致。新鮮出血為胰腺內高密度影,亞急性出血應用MRI更為有效,胰腺內出血因胰蛋白分解酶作用于血管,造成血管壞死破裂而出血[4]。

    急性胰腺炎的脾并發癥包括脾靜脈血栓形成、假囊腫、脾栓塞、壞死、水腫、血腫等,其臨床表現常很顯著,但發生率僅為1%~5%,而脾充血腫大是相對較常見的征象,往往提示病情惡化,預后不良,早期CT掃描發現脾臟顯著增大時,臨床應密切關注,積極防治,以提高患者治愈率、存活率,本組早期脾大顯著患者中有2例死亡。急性胰腺炎導致脾大的可能原因有以下3點[5]:(1)胰腺尾部行經脾腎韌帶的兩層腹膜之間,脾腎韌帶內有脾血管、淋巴、神經行走,且胰尾部有一小部分在脾門處與脾相接觸,當胰尾部及周圍發生炎癥時,會直接或通過脾腎韌帶波及脾;(2)胰腺炎還會造成胰床血管(包括脾動脈、胃十二指腸動脈或肝動脈)受壓,血栓形成及側支循環建立,主要累及脾動脈,造成脾充血腫大,而且胰腺病變是脾靜脈血栓形成的最常見原因;(3)急性胰腺炎繼發膿毒血癥,可引發急性脾炎,導致脾大。

    左膈下脂肪浸潤為急性胰腺炎腹膜后擴散所致的水腫、浸潤及炎癥浸潤性改變,左膈下脂肪浸潤有兩種形式:(1)左膈下前方正常的脂肪組織影被水腫、浸潤增厚的軟組織密度影所替代,表現為新月形或片狀軟組織密度影,邊緣欠清;(2)左膈下前方軟組織密度影呈帶狀,前緣清晰,其前方另有一層清晰的脂肪組織投影,從而顯示左膈—膈下軟組織密度浸潤帶—脂肪組織3層結構。它可能顯示為兩種形式的原因,有學者認為主要與左膈下前方水腫浸潤帶出現的位置有關。位置較高者,表現為膈下普遍性水腫浸潤帶,而位置較低者,因其前方有左腎周間隙上部分的脂肪組織存在,表現為左膈—水腫與浸潤帶—脂肪3層結構。另外,也可能與疾病的不同階段有關,浸潤早期或消散早期,水腫、浸潤前方可能會出現尚未受累或水腫、浸潤改變已經吸收后的薄層脂肪組織。左膈下脂肪浸潤陽性及其厚度與Balthazar標準存在正相關系,為了更全面地了解急性胰腺炎的病變范圍和程度,對急性胰腺炎的CT掃描范圍應至少包括膈頂區域[6]。受累較輕者可隨病情的好轉或痊愈而完全吸收消散,較重者可出現局部的纖維化,因此其有不同的轉歸。

    吉氏筋膜增厚及橋隔水腫系急性胰腺炎擴散至腎周間隙所致,筋膜增厚、水腫、積液,呈密度增高的條索影,同時可使腎周脂肪密度增高,呈毛玻璃樣改變。重者腎周間隙出現積液或蜂窩織炎,在CT上表現為液體或軟組織樣密度。急性胰腺炎擴散至腎周間隙的解剖途徑為[7]:(1)炎性胰液先滲透到腎筋膜間平面,然后隨腎周間隙內橋隔擴散進入;(2)炎性胰液先滲透到腎筋膜間平面,隨后可突破腎前或腎后筋膜而進入腎周間隙。合并感染多發生在壞死的基礎上,感染可表現為腹膜后及腹腔膿腫或蜂窩織炎,CT增強見膿腫邊緣強化,其內出現氣體則更具有診斷性,但膿腫出現氣體的陽性率較低,僅20%[3],本組14例中僅出現2例,合并感染后死亡率也更高,本組6例因合并感染而死亡。

    膽系疾病是引起急性胰腺炎的一個較常見的病因,究其原因可能系膽管的狹窄阻塞或感染波及十二指腸乳突及胰管開口逆行引起胰腺的改變,常見的膽系疾病有膽囊結石、膽囊炎、膽總管結石等,表現為膽囊及膽總管內高密度影,膽總管擴張,膽囊壁增厚、毛糙。本組88例有26例伴膽系疾病,占29.5%。經溫氏孔小網膜囊內液體可進入大的腹膜腔內,一旦溢入即產生胰源性腹水,少量時常積聚肝下緣附近,為帶狀低密度影,由于炎癥粘連常使溫氏孔閉塞,所以形成腹水機會很少見[8]。

    文獻報道CT還能幫助臨床定量分析,從而估計預后,Balthazar將急性胰腺炎CT改變分為5級[9],A級:正常胰腺;B級:胰腺局限性或廣泛性增大,輪廓不規則,不均勻強化,胰內局限液潴留,胰周脂肪層尚無異常,無胰周液出現;C級:胰腺腫大,炎癥累及胰周,表現胰周脂肪層模糊,呈網狀條索狀水腫或脂肪層消失;D級:除上述表現外有單個胰外液潴留或蜂窩織炎;E級:兩個或兩個以上胰外液潴留灶,胰內或胰外氣體出現,膿腫形成。本組B、C級41例,為臨床輕型,預后好;D、E級47例,為臨床重型,預后差,本組8例死亡均屬此型。

    88例超聲檢查33例陽性,診斷符合率僅37.5%,88例CT檢查均有不同程度陽性發現,診斷率明顯高于超聲。究其原因,胰腺位于腹膜后,位置較深,屬于超聲檢查較隱蔽器官;肥胖或腸氣多時胰腺顯示不清,而急性胰腺炎患者多有腸淤張,且不能對這類患者灌腸、飲水改善超聲條件,因此,超聲對胰腺顯示不清或正常不能排除急性胰腺炎的存在。但超聲對膽系疾病引起的急性胰腺炎診斷有幫助,筆者認為超聲只能作為診斷急性胰腺炎的輔助手段。

    急性胰腺炎病理過程復雜,目前尚無統一的病情判別及預后評估標準,也無對手術及非手術治療選擇的統一標準。目前總的趨勢是,急性胰腺炎病人早期盡量不行手術療法,有感染者才行手術治療,但CT檢查的高敏感性與無創傷性為急性胰腺炎的治療提供了重要監測手段,可為選擇手術時機或為再次手術提供依據[10]。以往強調入院CT檢查的定性與定量診斷,并以此分級,以選擇合適的治療方法并判斷預后,由于急性胰腺炎病情變化復雜,入院時CT檢查并不能完全反應急性胰腺炎的病理改變與嚴重程度,但動態CT復查有重要價值,能較準確地反應其病情變化情況,從而指導臨床,及時處理及預后評估[11]。

    總之,及時的CT檢查對急性胰腺炎不僅能提供正確的診斷,還能為了解有無并發癥、判斷預后提供依據,并指導臨床及時處理。所以,在患者病情允許的情況下,應將CT檢查作為診斷急性胰腺炎的首選方法。

    [參考文獻]

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    10  張圣道.139例急性壞死性胰腺炎外科治療總結.中華外科雜志,1991,29(1):54-55.

    11  董江寧,孔學英,熊克仁,等.急性出血壞死性胰腺炎CT動態復查的價值.實用放射學雜志,2004,20(2):130-132.

   作者單位: 415900 湖南漢壽,漢壽縣人民醫院CT室

  (編輯:周  蕊)


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