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老年肺結核與肺癌并存59例X線胸片診斷

來源:《中華現代影像學雜志》 作者:張正鏗 2008-5-30
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摘要: 由于吸煙及大氣污染、人們生活節奏加快和營養不科學等原因,導致老年肺結核和肺癌患者增多,致使老年肺結核與肺癌二者并存的機會增多、發病率上升。現收集我院2002~2006年共59例老年肺結核與肺癌并存病例,就其X線胸片診斷及相關數據分析如下。1 一般資料 5年收治的老年肺結核合并肺癌59例,占全部肺癌病例的3。均......



    由于吸煙及大氣污染、人們生活節奏加快和營養不科學等原因,導致老年肺結核肺癌患者增多,致使老年肺結核與肺癌二者并存的機會增多、發病率上升。現收集我院2002~2006年共59例老年肺結核與肺癌并存病例,就其X線胸片診斷及相關數據分析如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  5年收治的老年肺結核合并肺癌59例,占全部肺癌病例的3.3%,男41例,女18例,年齡60~90歲,平均74歲。均有5~40年不等的肺結核病史,吸煙者占全部患者的74.6%,其中有2例戒煙,吸煙者每日平均吸煙24支,男性病例吸煙者占86.4%,女性占13.6%。拍攝X線胸片均有2次以上。病變部位:右上葉6例,左上葉10例,右下葉25例,左下葉18例。陳舊性肺結核11例,繼發性肺結核46例,結核性胸膜炎2例。痰集結核菌陽性17例,痰集結核菌陰性42例。中心型肺癌40例,周圍型肺癌19例。肺結核診斷根據中華醫學會結核病分會制定的肺結核診斷標準[1],肺癌經組織學證實。從1788例肺癌病例中隨機抽取93例作為肺癌對照組,男75例,女18例,年齡60~91歲,平均71歲;吸煙者每日平均吸煙22支,男性病例吸煙者占83.8%,女性占16.2%;病變部位:右上葉8例,左上葉16例,右下葉42例,左下葉27例;中央型肺癌66例,周圍型肺癌27例。兩組資料具有可比性。

    1.2  統計學方法  利用Epidata 3.1數據錄入軟件將收集的基本數據輸入微機,通過SPSS 12.0軟件進行統計學分析。

    1.3  影像學特點  本組59例老年肺結核與肺癌并存者多為老年男性,X線胸片中老年肺結核征象常表現復雜,其形態多樣,新舊病灶并存,部分鈣化或纖維化治愈。并存肺癌與普通肺癌的X線表現相同。肺結核與早期周圍型肺癌均可表現為小顆粒狀、小片狀、小結節狀、條索狀等多種形態陰影。原發結核病灶的基礎上出現團塊或結節狀陰影13例,其中9例癌病灶有纖維化或鈣化表現,4例病灶邊緣有少許滲出病變。孤立團塊或結節36例,病灶內可有溶解或偏心性空洞,有分葉,邊緣有短小的毛刺,周圍無衛星灶。肺不張8例,短期迅速出現肺不張向患側移位,胸腔積液5例。二者的上述X線征象相似,彼此難以區分。肺部兩種疾病影像混雜、兩者臨床X線胸片表現相似、癌灶容易被結核病變掩蓋、肺癌極易誤診為結核,系本病的早期臨床X線胸片特點。

    1.4  結果  經統計學處理,χ2=4.7219,P=0.0298,認為兩組X線胸片診斷符合率差異有統計學意義,說明老年肺結核與肺癌并存的X線診斷難度明顯高于肺癌病例。見表1。表1  并存組與肺癌組X線胸片診斷符合情況比較

    2  討論

    2.1  肺結核與肺癌并存的關系  有關流行病學報告表明,我國是世界上結核病發病率最高的22個國家之一,受感染人口超過4億。全國現有傳染性肺結核患者200余萬,所以肺結核目前仍是常見病、多發病,且老年性患者顯著增多。同時肺癌的發病率亦逐年增高,近年來兩者并存有增多趨勢。肺結核與肺癌的因果關系,各學者意見不一。兩者均為消耗性疾病,其中之一均可導致機體抵抗力及免疫功能低下而為另一種疾病的發生創造條件。如肺結核患者及其支氣管黏膜長期受到急慢性炎癥刺激,促使病灶和鄰近部位的上皮組織化生,抗結核藥物抑制人體淋巴細胞、巨噬細胞的增殖,加速并促進癌變過程;同樣,多種抗癌藥物是免疫抑制劑,放療也可使免疫功能受到抑制。肺結核與肺癌互為因果,結核致癌發病率上升,癌癥致使結核惡化[2]。本組59例患者,平均年齡74歲,均有5~40年的肺結核病史,吸煙者占全部患者的74.6%,不能排除與機體免疫力低下和抵抗力下降及長期服用抗結核藥物有關,同時局部慢性支氣管擴張有利于吸煙產生的焦油潴留,從而長期慢性刺激導致癌變等。

    2.2  影像學征象對鑒別診斷老年肺結核肺癌并存的注意點  筆者對59例資料比較完整的肺結核并存肺癌的臨床、X線與手術、病理對照結果進行了分析,病例的特點是:(1)年齡大;(2)均有長期吸煙史;(3)肺結核先發于肺癌;(4)近期有咳嗽、胸痛、咯血癥狀;(5)結核灶與癌灶沒有解剖上的聯系。對于肺結核并存肺癌的患者,X線檢查能全面提高肺內病灶的整體表現及分布情況,但由于非明顯腫大癌性病灶與肺結核病灶存在同影異病現象,即片狀影、空洞、鈣化灶、肺不張等征象既可以存在于結核病灶中,也可以存在于癌性病灶中,并且肺結核合并肺癌尤其是早期肺癌臨床癥狀相似,肺內癌性病灶除明顯腫塊影外無典型的特異性表現,所以對影像學診斷有一定難度。當X線胸片上原結核灶內外新出現帶毛刺的小顆粒影;邊緣毛糙、密度不均,有空泡征,形態奇異的小片狀影;邊緣毛糙、密度不均的小結節影;局部膨脹增大,邊緣毛糙的索條影;發展較快的肺不張伴同側肺門逐漸增大時,應警惕肺結核與肺癌并存。長期穩定或治愈的肺結核,臨床癥狀突然再現(如咳嗽、血痰等),在肺結核病灶的基礎上由不具體的片狀陰影演變成團塊狀陰影,大小不等,呈圓形、橢圓形或不規則形,邊緣早期多不清楚,以及長到一定大時邊緣可清楚,可見分葉征、毛刺征時,應警惕肺癌所致阻塞性炎癥及腫塊的存在[3,4]。結核灶內常因有局部鈣化,而顯示密度不均、部分致密,鈣化灶邊緣可光滑清楚。癌性病灶的密度多不均,病變較小的片狀陰影內可有細小顆粒或空泡征,內無鈣化。尤其需要注意的是:當肺結核的好發部位(如上葉前段或下葉各段)出現腫塊、炎癥及肺不張或其他陰影,在治療過程中病灶繼續增大,應考慮到并存肺癌。肺內團塊狀病灶在進行性增大的同時,出現肋骨破壞者,無疑是并存肺癌。遠離結核病灶的孤立性厚壁空洞,雖有液面,經治不愈,要想到是并存癌性空洞,尤其對有空洞形成而痰結核菌陰性者更應注意。本組有1例雙上肺結核并存左下葉尖段的癌性空洞而誤診為肺膿腫,經抗炎治療2個月,空洞未見縮小,查痰癌細胞后才明確診斷。單側肺門影增大、雙肺突然出現粟粒狀陰影、突然出現胸腔積液而中毒癥狀不明顯者應高度警惕并存肺癌[5]。

    2.3  系列X線胸片的動態觀察對并存肺癌的早期診斷至關重要  通過對系列胸片的動態觀察,不僅可對結核病變的現狀、發展趨勢及療效做出正確評估,而且可能發現早期并存肺癌或可疑征象。在同類影像中,經抗結核治療后,結核病灶可緩慢吸收、消失或纖維化、鈣化,也可以長期不變。肺結核進展為云絮狀、片狀邊緣模糊的浸潤陰影或溶解播散形成空洞,而癌灶緩慢增大融合,表現為一些纖維索條小結節影增大,干酪樣病灶及慢性纖維空洞內致密不規則陰影緩慢進行性增大[6~8]。對本病的早期X線診斷,有賴于對肺結核及早期肺癌的X線胸片認識與鑒別能力的提高。二者在以下幾個方面尚存在一定的細微差異:影像學形態、生長速度、抗結核治療后的變化、發展趨向等。同時,發展較快的肺不張、同側肺門影逐漸增大和密度不均、邊緣毛糙、內含空泡征的小結節影是并存肺癌具有診斷價值的早期X線胸片征象。

    老年肺結核與肺癌并存的主要誤診原因是對老年肺結核與肺癌并存的可能性估計不足,且二者癥狀相似;結核灶與早期癌灶的X線胸片征象亦相似,彼此難以區分;缺乏系統的和優質胸片資料,對結核灶與早期癌灶的X線胸片鑒別診斷,需要通過優質的照片對病變的細微組織結構進行仔細觀察。老年肺結核與肺癌并存病例X線胸片診斷難度明顯高于單純肺癌患者。在X線診斷中,醫師的責任就是要善于抓住肺結核與早期肺癌之間的X線胸片差異,及時發現早期并存肺癌或可疑征象,盡量減少誤診。

    總之,老年肺結核與肺癌并存關鍵是如何早期發現,這關系到患者的預后。對于老年性肺結核如有持續性胸痛、血痰、長期吸煙史、腫瘤家族史、肺內同一部位反復發作的感染、X線顯示上葉前段、后段、下葉基底段出現的肺不張、胸腔積液迅速增長且為血性、活動性肺結核抗結核治療后病灶進展等都應引起高度重視,以免肺癌漏診,這樣老年肺結核與肺癌并存X線胸片診斷符合率就可不斷提高。

【參考文獻】
  1 中華醫學會結核病分會.肺結核診斷和治療指南.中華呼吸和結核雜志,2001,24:70-74.

2 王德元.胸部腫瘤學.天津:天津科學技術出版社,1994,1.

3 張經建,潘伯榮,周漢高.中國誤診學現狀.北京:中國醫藥科技出版社,1999,153-154.

4 鄭春生.肺結核球與周圍形肺癌的鑒別診斷X線分析.中國誤診學雜志,2001,1(3):397.

5 張潔,柳蒼生.肺結核與肺癌并存影像診斷研究.醫學理論與實踐雜志,2006,19(6):673.

6 韓曉婷.肺癌誤診為肺結核69例分析.中國誤診學雜志,2001,1(7):1040.

7 張建華,曹永新,張琳,等.肺癌肺結核并存結核漏診9例分析.中國誤診學雜志,2002,2(9):1389.

8 金周德,張惠榮,趙化忠,等.肺結核合并肺癌誤診為單純肺結核13例分析.中國誤診學雜志,2003,3(7):1065.


作者單位:430014 湖北武漢,武漢市中心醫院影像科


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