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肺動—靜脈瘺并發腦膿腫1例

來源:《中華現代影像學雜志》 作者:楊長德,陳金花 2008-5-30
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摘要: 頭顱CT發現左顳枕葉大片低密度影,增強掃描,見一大小約2。胸部CT示右上肺前段1。靜脈瘺、腦膿腫。行腦膿腫去除術。...


     1  病歷摘要

    患者,男,73歲。患者20年前發現肺血管畸形,有慢性支氣管炎、哮喘高血壓及眩暈史,近來出現反復低熱、右側肢體不利伴言語不清。頭顱CT發現左顳枕葉大片低密度影,增強掃描,見一大小約2.5 cm×3.2 cm環形強化灶,中心低密度,周圍見大片指狀水腫帶,左側腦室受壓,中線結構右移。頭顱MRI:T2WI示左顳枕葉大片高信號,有低信號環包圍,周邊大片高信號,中線右移;T1WI見病灶內有囊性低信號,增強掃描,囊壁環狀強化;MR DWI病灶顯示高信號;1H-MRS病灶內出現,AA(0.9 ppm)峰和Succ(2.4 ppm)峰。胸部CT示右上肺前段1.5 cm×1.2 cm斑塊,周圍見一圓點狀和一條帶狀影,增強后病灶有強化,且見條帶狀影與肺血管相連。影像診斷:肺動—靜脈瘺、腦膿腫。行腦膿腫去除術。病理診斷:左枕顳葉腦膿腫伴膠質細胞增生。

    2  討論

    肺動—靜脈瘺是指肺動脈和肺靜脈直接相通引起的短路,多為先天性,又稱肺動靜畸形。病理改變是擴張的動脈經囊壁菲薄的動脈瘤囊和擴張的靜脈直接相通,肺毛細血管壁的發育缺陷和肺動脈的壓力作用導致肺動靜瘺形成[1]。46%的患者胸部聽診時于相應區域可聞及連續性或收縮期雜音,吸氣時響亮。臨床癥狀取決于右向左分流量的大小,如13%~15%單個瘺管管徑<2 mm的患者可無癥狀,偶爾行X線檢查時發現,如右向左分流量>20%,臨床上可有發紺、杵狀指、呼吸困難、心悸、咯血胸痛。當瘺管管徑≥3 mm時易引起嚴重的并發癥,最常見的是神經系統癥狀,發生率約為30%,包括卒中占18%,偏頭痛占43%,短暫性腦缺血發作占37%,腦膿腫占9%,癲癇發作占8%。并發癥產生的主要因素是:(1)肺動—靜脈瘺的存在破壞了正常肺毛細血管的過濾功能[2];(2)動脈低氧血癥引起代償性紅細胞增多導致血液黏度增高;(3)矛盾性栓塞。肺動—靜脈瘺的嚴重性不在于缺氧(除非嚴重病例),而是矛盾性栓塞的產生,導致短暫性腦缺血發作、栓塞性卒中和腦膿腫[3]。矛盾性栓塞是最常見的引起非感染性腦血管意外的原因。肺動—靜脈瘺胸部CT見強化的瘤體,供血動脈和引流靜脈,供血動脈一般較細,強化早,引流靜脈相對粗長,強化遲,現代多排螺旋CT三維重建能清楚地顯示病灶全貌。腦膿腫影像表現有時與膠質瘤、轉移瘤不易區分,如在病灶內發現空氣及MR DWI顯示高信號具有特征性,1H-MRS于病灶內出現氨基酸峰(AA)(0.9 ppm)、琥珀酸鹽峰(Succ)(2.4 ppm)和醋酸鹽峰(Ac)(1.92 ppm)具有特異性[4]。彌散受限是由于膿液為一種含有很多炎性細胞、細菌、壞死組織以及蛋白質分泌物的黏稠液體,高黏稠度使膿液的大體運動速度和其內水分子的彌散速度減慢,故而MR DWI顯示高信號;AA的形成是由于膿腫中最常見的細菌性膿腫中病原微生物和多核白細胞分泌大量蛋白水解酶,蛋白質被分解成纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸等終產物,是腦膿腫的標志性峰,對腦膿腫診斷的特異性達100%;Succ的出現是由于腦膿腫內為無氧環境,壞死組織產生的丙酮酸不進入三羧酸循環,通過無氧酵解途徑,經草酰乙酸鹽、蘋果酸鹽和延胡索酸形成的;部分丙酮酸形成Ac[5]。本病例影像資料全面,表現較為典型。該患者罹患腦膿腫1個月前無明顯誘因出現頭暈伴黑矇,持續約10 min,黑矇好轉,但站立不穩,伴惡心、嘔吐曾住院治療,頭顱CT平掃顯示老年性腦改變,經顱多普勒揭示腦動脈硬化。患者眩暈癥狀可能是短暫性腦缺血發作,推測肺動—靜脈瘺矛盾性栓塞產生,為腦膿腫發作的先兆。若能預防性應用抗生素進行適當的治療,可有效地預防腦膿腫的發生,那么患者的預后和生存質量將大有改觀。

【參考文獻】
  1 周康榮.胸部頸面部CT.上海:上海醫科大學出版社,1996,127.

2 朱曉華.胸部疾病少見CT征象分析.北京:人民衛生出版社,2007,128.

3 蔡柏薔,李龍蕓.協和呼吸病學.北京:中國協和醫科大學出版社,2005,1076.

4 Brandao LA,Domingues RC(著).劉筠(譯).腦磁共振波譜成像.天津:天津科技翻譯出版公司,2005,100.

5 張開元,牛廣明,韓曉東,等.多體素1H-MRS對腦膠質瘤、轉移瘤及腦膿腫的鑒別診斷研究.臨床放射學雜志,2007,26:12.


作者單位:310016 浙江杭州,杭州市江干區人民醫院放射科


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