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CT在胃腸道穿孔診斷中的臨床應用價值

來源:《中華現代影像學雜志》 作者:時建 2008-5-30
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摘要: 【摘要】 目的 評價CT在胃腸道穿孔診斷中的臨床應用價值。方法 29例經手術證實的胃腸道穿孔患者,術前均行腹部X線平片和CT掃描檢查,分析其表現,比較兩種檢查方法的診斷結果。結果 本組病例中腹內游離氣體檢出率,X線平片為689%,CT為896%,差異有統計學意義(P005)。CT顯示腹內游離氣體呈新月狀或小氣泡......


【摘要】  目的 評價CT在胃腸道穿孔診斷中的臨床應用價值。方法 29例經手術證實的胃腸道穿孔患者,術前均行腹部X線平片和CT掃描檢查,分析其表現,比較兩種檢查方法的診斷結果。結果 本組病例中腹內游離氣體檢出率,X線平片為689%,CT為896%,差異有統計學意義(P<005)。CT顯示腹內游離氣體呈新月狀或小氣泡狀26例,胃腸穿孔處周圍局限性積液或蜂窩織炎19例,闌尾周圍膿腫5例,腸梗阻3例,胃腸壁增厚12例,胃腸壁腫塊4例,少量腹水4例。術前CT對胃腸道穿孔病因診斷符合率為862%。結論 CT在胃腸道穿孔及其病因和并發癥的診斷中有明顯優勢。

【關鍵詞】  胃腸道;穿孔;體層攝影術,X線計算機


    Value of CT in diagnosis of gastrointestinal tract perforation

    SHI Jian.Department of Radiology,Architecture Hospital of Sichuan,Chengdu 610081,China

    [Abstract]  Objective  To evaluate the value of CT in the diagnosis of digestive tract perforation.Methods  29 cases with digestive tract perforation proved by surgery were analyzed.All of these cases were examined by abdominal CT and abdominal X-ray film preoperatively.Results  The positive rates of demonstrating free air within abdominal cavity examined by X-ray film and CT were 689% and 896% respectively (P<005).The direct CT sign of digestive tract perforation was “crescent” or “bubble” sign formed by the air within peritoneal cavity and retroperitoneal space,which were detected in 26 cases.The other findings showed localized fluid or cellulites adjacent to the gastrointestinal tract perforation in 19 cases and appendiceal abscess in 5 cases.3 cases were associated with bowel obstruction,12 cases with gastrointestinal wall thickening,4 cases with gastrointestinal mass and 4 cases with ascites.The preoperative diagnostic accuracy of CT for the causes related with digestive tract perforation was 862%.Conclusion  This study indicates that CT has more advantages in the diagnosis of digestive tract perforation.

    [Key words]  gastroinstestinal tract;perforation;tomography,X-ray computed

    CT普及前,胃腸道穿孔的傳統診斷方法為攝取腹部X線平片,觀察膈下、腹壁下有無游離氣體,以此作為主要診斷依據,但是準確性有限。文獻[1]報道CT在胃腸道穿孔診斷上有明顯優勢。現將29例經手術病理證實的胃腸道穿孔病例的X線平片、CT資料進行分析總結,討論不同病因所致胃腸道穿孔的CT特征及CT在本病診斷中的臨床應用價值。

    1  資料與方法

    11  一般資料  本組29例,男19例,女10例,年齡19~74歲,平均465歲。主要癥狀為腹痛,約2/3的病例臨床體征有板狀腹,近半數病例自述有胃病史。所有病例均經手術及病理證實。原發病為消化性潰瘍者15例,炎癥8例,腫瘤4例,外傷2例。穿孔部位:胃5例,十二指腸11例,小腸3例,結腸3例,闌尾7例。

    12  檢查方法  29例術前均進行了立、臥位X線平片及CT掃描檢查,其中增強掃描5例。CT采用腹部常規10 mm層厚連續全腹掃描。CT圖像采用常規腹部和縱隔窗位觀察。同時對各種病因所致的胃腸道穿孔的CT表現特征進行分析。

    13  統計學方法  采取χ2檢驗方法對平片和CT的腹腔內游離氣體檢出率進行統計學分析。

    2  結果

    21  檢出率  29例病例中,腹部X線平片檢出膈下或腹壁下游離氣體20例,陽性率689%,原發病以胃十二指腸潰瘍居首位共13例;9例陰性者中,闌尾炎穿孔占7例。CT掃描發現腹壁下、腹腔內游離氣體者26例,陽性率896%,3例陰性者均為闌尾炎穿孔病例。兩種方法對腹腔內游離氣體的檢出率差異有統計學意義(P<005)。

    22  影像學表現  本組20例腹部X線平片膈下或腹壁下(側臥位)見新月形或半弧形游離氣體影,9例表現為陰性。26例CT檢查發現腹腔內新月形或小氣泡狀游離氣體影,其中肝前間隙內游離氣體16例次,肝十二指腸韌帶區11例次,肝門區2例次,闌尾周4例次,小網膜區2例次。肝脾周和前腹壁下方區域內的游離氣體影表現為新月狀或半弧形,其余部位多表現為臟器組織間隙內的小氣泡影。其他CT表現有:胃腸道穿孔區周圍蜂窩織炎或伴少量積液19例,腸梗阻表現3例,闌尾周炎性浸潤或膿腫5例,胃腸壁增厚12例,充盈缺損6例,腫塊4例,少量腹水4例。

    23  病因學診斷  腹部X線平片對胃腸道穿孔的病因學診斷幫助不大,一般可結合患者的病史、體征為臨床提出參考意見。而CT檢查則可根據引起穿孔的原發病的CT表現及穿孔后引發的相應CT征象結合病史、體征做出較為正確的病因學診斷。本組26例CT檢查腹內游離氣體陽性,術前正確診斷病因22例(846%),4例(154%)術前未能正確判定者,術后證實均為十二指腸潰瘍穿孔,其原因在于潰瘍穿孔徑小,腸壁增厚和缺損不明顯及周圍炎癥反應輕。本組3例(104%)CT檢查腹腔內游離氣體陰性者,根據化膿性闌尾炎的CT征象結合臨床表現術前提出了闌尾穿孔的初步診斷,術后證實:闌尾腫脹明顯,局部重度蜂窩織炎,穿孔后由于闌尾腔閉塞,周圍炎性組織包裹、粘連、無游離氣體溢入腹腔。綜上所述,本組CT檢查術前診斷胃腸道穿孔之相關病因符合率為862%(25/29)。

    3  討論

    31  腹部X線平片和CT掃描對腹腔內游離氣體的檢出  傳統診斷胃腸道穿孔的方法為攝取腹部站立位或側臥位X線片,以膈下或腹壁下有無游離氣體作為主要判定依據,據文獻報道[1]其陽性率為70%~80%,本組陽性率為689%,與文獻報道相近。X線平片出現假陰性原因較多,如穿孔小或為含氣少的闌尾、小腸,穿孔后氣體溢出少或被吸收;非膈下積氣,如腹膜后、小網膜囊、闌尾周各組織臟器間隙內的小氣泡在X線平片上均不易顯示。另外,當患者保持某一體位時間較短,分散在腹腔內的游離氣體尚未聚集到膈下或腹壁下時攝片,亦可造成假陰性。

    CT掃描為斷層圖像且具有高分辨率的特性,對氣體顯示極為敏感,故可發現位于臟器間隙內存在的少量游離氣體,在診斷少量氣腹上優勢明顯。本組CT掃描游離氣體檢出率896%,與腹部X線平片689%的檢出率相比較,兩者的檢出率差異有統計學意義(P<005)。本組3例CT檢查陰性病例均為化膿性闌尾炎穿孔,術后證實因闌尾炎性水腫,管腔閉塞及炎性組織包裹,粘連而無氣體溢出。因此在臨床急腹癥者中,如CT檢查未見腹腔內游離氣體時,也不能完全除外胃腸道穿孔,尤其是闌尾膿腫穿孔的可能,應結合臨床資料綜合考慮。

    選擇適當的CT圖像觀察窗位,正確確定掃描范圍和體位,對于提高檢出率十分重要。在常規腹部窗位上觀察位于前腹壁下方或肝內緣旁,小網膜囊腔內的少量氣體或小氣泡影時較困難易漏診,改用縱隔窗位觀察效果較好,必要時加做左側位掃描,有助于提高檢出率[2]。

    32  CT檢查在胃腸道穿孔病因診斷中的作用  CT檢查較之常規腹部X線平片檢查,不僅能夠明顯提高游離氣體的檢出率,而且還可根據腹內游離氣體的分布部位、與周圍臟器的關系及原發病變的CT表現,穿孔后引起的局部炎性病理反應等CT征象,做出較準確的病因學診斷和穿孔部位的提示,為外科手術方案的制訂提供較可靠的依據。

    潰瘍病的胃腸道穿孔最常見的病因,以十二指腸潰瘍穿孔多見,因潰瘍穿孔一般較小,多在03~06 cm[3],故CT掃描不易直接顯示其孔道,此時潰瘍病本身的CT征象,如胃腸腔壁的水腫、增厚,潰瘍的龕影及穿孔周圍的蜂窩織炎、積液、膿腫等表現,可為病因診斷提供較有力的證據。本組15例潰瘍病中,十二指腸潰瘍穿孔11例,胃潰瘍穿孔4例,僅3例CT掃描顯示潰瘍穿孔缺損改變。十二指腸球部及降段穿孔引發的氣腹,其游離氣體多聚集于肝周間隙和十二指腸周圍區域,最常見于肝前間隙,呈新月形,該區域解剖結構清楚,有良好的組織對比度,即使微量小氣泡也可清楚顯示。胃及十二指腸后壁穿孔,游離氣體多聚集于小網膜囊內,同時伴有積液甚至膿腫形成。根據CT表現結合臨床資料,本組11例潰瘍病引發的穿孔術前得以診斷。4例未明確判定者,術后證實均為十二指腸穿孔,因穿孔徑小,腸壁增厚和缺損不明顯,周圍蜂窩織炎性反應輕,致使其在CT征象上穿孔表現不確切,而未能在術前明確病因診斷。

    炎性穿孔以急性化膿性闌尾炎居多,Thomas等[4]比較了86例急性闌尾炎的CT表現,認為腹腔膿腫、闌尾周圍積氣、中重度蜂窩織炎和闌尾壁強化伴缺損是鑒別闌尾炎穿孔的重要征象。本組8例炎性穿孔中闌尾炎穿孔占7例,CT掃描顯示闌尾水腫、強化、闌尾周圍蜂窩織炎,其中5例伴有闌尾周或腹腔內膿腫,3例闌尾周積氣,積氣以小氣泡狀分布于蜂窩組織間隙內,1例膿腫膿內積氣。本組1例回腸憩室炎穿孔,CT掃描見回腸遠端15 cm×2 cm大小之憩室底部穿孔缺損,同時伴有局部蜂窩織炎和積液、積氣及前腹壁下積氣。腹部X線平片7例闌尾炎穿孔病例均未見膈下或腹壁下游離氣體影。

    本組胃腸道腫瘤穿孔病例中,結腸癌穿孔3例,胃癌穿孔1例,腫瘤均為潰瘍型腫塊,此類病例一般均為晚期,CT表現除腹內游離氣體征外,還可見胃腸腔壁增厚、腫塊、潰瘍、缺損和鄰近組織的侵犯、淋巴結腫大轉移、腸梗阻等表現,一般診斷不困難。腫瘤引發的穿孔孔徑一般都較大,胃腸道內氣體溢出較多,本組病例X線平片和CT游離氣體檢出均陽性。應注意的是早期腫瘤伴穿孔,由于其原發病變CT表現不充分,診斷有時較困難。

    外傷性胃腸道穿孔因其有明確的腹部外傷史,加之腹內游離氣體檢出率極高,一般診斷并無困難。本組2例空腸穿孔術前CT征象除腹腔內見大量游離氣體外,受傷腸袢間的積液、腸壁水腫增厚、腸系膜血腫等表現均為術前診斷提供了較明確的依據。Nghiem等[5]認為在外傷性胃腸道穿孔的CT掃描中,如有口服對比劑外漏或腹腔積氣最具有診斷價值;而腸袢間積液、腸壁增厚血腫以及腸系膜血腫等征象可高度懷疑腸穿孔。

    本組29例胃腸道穿孔病例中,腹腔內游離氣體檢出率,腹部X線平片為689%,CT掃描為896%;術前CT檢查對穿孔病因診斷的準確性為862%,此結果充分表明,CT在胃腸道穿孔診斷的臨床應用中具有明顯優勢和重要價值。

【參考文獻】
  1 張依勤.無膈下游離氣體中空臟器穿孔的CT診斷.中國醫學計算機成像雜志,2001,7(4):254-257.

2 郭奕群.127例消化道穿孔膈下游離氣體出現率的相關研究.汕頭大學醫學院學報,1998,11(2):70-71.

3 鄭芝國.消化性潰瘍.北京:人民衛生出版社,1998,645-649.

4 Thomas AF,Frank Earnest IV,Mark AN,et al.Differentiation of nonperforated from perforated appendicitis:Accuracy of CT diagnosis and relationship of findings to length of hospital stay.Radiology,2005,235(1):89-96.

5 Nghien HV,Jeffery RB,Robert E.Mindelzun CT of blunt trauma to the bowel and mesentery.AJR,1993,160(1):53-58.


作者單位:610081 四川成都,四川省建筑醫院放射科


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