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腹部閉合性損傷中腸道外傷性穿孔的MSCT診斷

來源:《中華現代影像學雜志》 作者:姚群立 2008-12-27
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摘要: 【關鍵詞】 穿孔 MSCT scan diagnosis in intestinal perforation after blunt abdominal trauma YAO Qun-li,MAO Xu-ping,CAI Li-zhong,et al。Department of Radiology, Chinese Traditional Medical Hospital, Zhangjiagang 210009, China [Abstract] Objective To evaluate the role of MSCT in diagnosis of t......


【關鍵詞】  穿孔

    MSCT scan diagnosis in intestinal perforation after blunt abdominal trauma

    YAO Qun-li,MAO Xu-ping,CAI Li-zhong,et al.Department of Radiology, Chinese Traditional Medical Hospital, Zhangjiagang 210009, China

    [Abstract]  Objective  To evaluate the role of MSCT in diagnosis of the intestinal perforation after blunt abdominal trauma.Methods  Twelve preoperative CT scans and clinical data were obtained in 12 patients who subsequently had the intestinal perforation verified surgically.MSCT findings were analyzed retrospectively in these patients.Results  12 cases of MSCT scan showed intraperitoneal fluid (10 cases), mesenteric hematoma (11 cases),pneumoperitoneum (5 cases),intestinal wall dropsy(12 cases).Conclusion  MSCT is fast, sensitive and noninvasive in diagnosis of the intestinal perforation after blunt abdominal trauma.

    [Key words]  blunt abdominal trauma;intestinal perforation;tomography,spiral computed

    腹部鈍性傷可造成腹內腸道的損傷,大部分主要表現為腸道和腸系膜挫裂傷,重者腸道穿孔,引起腹膜炎,甚至死亡。早期臨床診斷比較困難,常規CT較易漏診,本文回顧性分析我院12例經手術確診的腸道外傷性穿孔患者的平掃及增強MSCT表現,探討MSCT掃描在腸道外傷性穿孔中的診斷作用。

    1  資料和方法

    1.1  一般資料  經手術探查證實為腸道外傷性穿孔,臨床及CT檢查資料完整的患者12例。男10例,女2例,年齡18~48歲,平均43.8歲。均有明確腹部外傷史,交通事故8例,毆打致傷2例,其他損傷2例。主要表現為腹痛,腹部檢查有肌緊張,7例患者明顯呈板狀腹。所有患者初次檢查均在24 h內完成。

    1.2  方法  CT機為SIMENS Sansation 4 掃描機,掃描范圍從膈至恥骨聯合上緣,所有患者均采用螺旋容積掃描,平掃層厚為10 mm,增強層厚為10 mm,重建層厚3 mm,重建間隔1.5 mm,腹部掃描窗寬窗位一般分別為170 HU和40 HU。在回顧性分析中,為顯示腸系膜形態、觀察腸腔外游離氣體以及鑒別氣體與脂肪,將窗寬調整到350~600  HU,以同時清楚顯示氣體與脂肪為準。增強掃描以靜脈高壓注射碘海醇(含碘量300 mg/ml)100 ml,常規進行動脈期及靜脈期掃描,未用腸道口服對比劑[1]。

    2  結果

    2.1  術前12例患者中CT判斷穿孔部位  十二指腸2例,小腸8例,結腸1例,與術后對照漏診1例。CT圖像表現為:腹腔或(和)后腹膜腔及腸壁周圍局限性積液10例,腸系膜血腫11例,腹腔局部管壁增厚、間隙不清12例,腸壁內小氣泡2例,氣腹5例,胰周脂肪間隙模糊3例;合并其他器官損傷:肝臟2例,脾臟4例,胰腺2例,多器官復合傷1例。

    2.2  手術證實破裂部位  十二指腸2例,空腸1例,回腸3例,結腸2例,多部位腸道4例。1例橫結腸肌層撕裂傷和空腸穿孔在CT圖像上未見明顯異常表現,因脾破裂手術探查后發現(圖1、圖2)。合并其他損傷器官:肝臟2例,脾臟4例,胰腺1例,多器官復合傷2例。

    圖1a  外傷后30 min CT平掃腸壁周圍高密度不規則血腫  圖1b  12 h后復查,腸壁周圍血腫密度變低(白箭頭),腸壁強化不規則,肝下緣可見游離積液,術后證實十二指張破裂伴出血  圖2  平掃小腸局部腸壁水腫增厚(黑箭頭),旁邊系膜內見條片狀高密度影(白箭頭),手術證實空腸穿孔出血合并局限性腹膜炎

    3  討論

  腸和腸系膜損傷占腹部鈍性傷的10%左右,但早期診斷較困難,尤其在復雜的外傷患者中,往往會被其他器官外傷所掩蓋。為了早期做出診斷,腹外傷的患者應根據受傷部位和傷情,反復檢查腹部體征及動態觀察,合理應用各種輔助檢查手段。CT的敏感性和準確性高,是一種評價腹部鈍性損傷很有用的工具。腹腔游離氣體[2~4]常提示胃腸道穿孔,腸管發生穿孔或破裂則可見氣體逸入腹腔,量較多時表現為腹腔游離氣體或腹膜后積氣征象,本組發現5例。胃十二指腸球部及結腸,正常時可以有氣體,穿孔后大都有氣腹征象,但小腸在正常時一般沒有氣體,穿孔后很少有氣腹出現,或僅有少量游離氣體,不易發現。CT對氣腹的顯示較常規X線片敏感可靠。采用寬窗寬或肺窗時較易發現腹腔內零星小氣泡。腸系膜袢內、網膜間隙或局限于韌帶附近的小泡狀積氣是腸破裂最重要征象之一,但存在假陽性的可能,本組資料顯示腸壁及其附近小泡狀積氣共2例。CT檢查前行腹穿或剖腹探查術、擠壓傷、氣胸、皮下氣腫游離氣體、經女性生殖道進入腹腔的氣體均可表現為氣腹。因此,發現氣腹并非一定是胃腸道破裂所致。而CT檢查未發現氣腹更不能說明無胃腸道破裂。與檢查時間較早、穿孔位于不含氣或含氣極少小腸、還有外傷后腸內容物或血塊堵塞等因素有關。本組有7例CT檢查無氣腹表現,其中2例僅有腸系膜血腫,臨床觀察患者病情加重后行剖腹探查時發現腸系膜挫裂傷合并小腸穿孔。腸管發生穿孔或破裂腸內容物漏入腹腔難以和腹腔積液鑒別[5]。國外對腹部外傷性患者行CT檢查前患者需口服或經鼻飼管、經肛管注入造影劑,并且行增強CT檢查。此時可以發現造影劑從破裂處漏出,并可發現活動性出血,還可見造影劑漏出胃腸道形成腹膜陽性造影,有關文獻進行了報道[4,5],由于我們沒使用口服造影劑,故未能發現此征象。腹腔或(和)后腹膜腔及腸壁周圍局限性積液也是腸壁損傷出血的重要CT表現,本組10例有此表現,尤其在未發現實質器官損傷而出現不明原因的腹腔積液時,更應該高度懷疑腸或腸系膜損傷。積液因其內容不同而CT值不同,血腫一般>30 HU,如局部血腫或血凝塊CT值更高(>60 HU),尤其是腸壁周圍及腸系膜血腫,在脂肪密度的對比下可形成不規則的哨兵血塊征,本組資料中有2例(2/12)患者可見此征象。腸壁挫裂傷穿孔出血容易導致的CT表現為:腸管黏膜充血水腫,局部管壁不規則增厚或小血腫形成,多層螺旋CT增強掃描檢查對上述病變的顯示更清晰準確。穿孔腸袢附近有時可出現局限性蜂窩織炎性軟組織影,CT表現為密度不均勻,系膜脂肪模糊,CT值增高,呈局限性腹膜炎的表現,其與局部高密度腸系膜血腫或腸壁血腫結合分析對損傷部位的定位有一定的幫助,但由于小腸長而迂曲,在對空回腸的進一步定位上存在困難。總之,腹部外傷導致的腸道挫裂傷穿孔MSCT檢查有其特定的表現,發現腹腔出血,無論有無實質器官的損傷都應及時調整窗寬尋找腹腔游離氣體,觀察網膜和腸系膜的密度,研究腸管形態變化,可以快速、準確、無創傷地診斷外傷性胃腸道破裂,及時手術探查,同時能夠及時有效、相對無損傷地判斷合并損傷情況,具有其他影像學無法比擬的優勢。

 

【參考文獻】
  1 Allen TL, Mueller MT, Bonk RT, et al.Computed tomographic scanning without oral contrast solution for blunt bowel and mesenteric injuries in abdominal trauma.Trauma,2004,56:314.

2 鄭元超,姜永生,夏焱,等.腹部閉合性損傷致胃腸道破裂的平掃CT診斷.中國普外與臨床雜志,2003,10(5):505-508.

3 袁明遠,劉光華.腹部空腔臟器創傷的CT檢查技術和診斷.國外醫學·臨床放射學分冊, 2004, 27(6):380-382.

4 Weishaupt D, Grozaj A, Willmann J, et al.Traumatic injuries: imaging of abdominal and pelvic injuries.Eur Radiol,2002,12:1295-1311.

5 Sandiford NA, Sutcliffe RP, Khawaja HT.Jejunal transaction after blunt abdominal trauma: a report of two cases.Emerg Radiol, 2006, 23(10):55.

(編輯:江 楓)


作者單位:210009 江蘇張家港,張家港市中醫醫院放射科


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