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螺旋CT薄層雙期掃描診斷早期胰腺癌的價值

來源:《中華現代影像學雜志》 作者:夏旺旭 2008-12-27
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摘要: 【摘要】 目的 評價螺旋CT薄層雙期掃描診斷早期胰腺癌的價值。方法 回顧性分析15例經手術和病理證實的早期胰腺癌患者經螺旋CT薄層雙期掃描的表現。結果 早期胰腺癌的直接征象是胰腺內弱強化腫塊,間接征象是胰、膽管擴張,胰體尾部萎縮及胰腺輪廓改變。結論 螺旋CT薄層雙期掃描是發現早期胰腺癌的最佳掃描方法。...


【摘要】  目的 評價螺旋CT薄層雙期掃描診斷早期胰腺癌的價值。方法 回顧性分析15例經手術和病理證實的早期胰腺癌患者經螺旋CT薄層雙期掃描的表現。結果 早期胰腺癌的直接征象是胰腺內弱強化腫塊,間接征象是胰、膽管擴張,胰體尾部萎縮及胰腺輪廓改變。結論 螺旋CT薄層雙期掃描是發現早期胰腺癌的最佳掃描方法。

【關鍵詞】  早期胰腺癌 期掃描 體層攝影術 螺旋計算機

    Evaluation of double phase helical CT for  diagnosis of early carcinoma of pancreas

    XIA Wangxu.Department of Radiology,Peoples Hospital  of  Changshou,Chongqing 401220,China

    [Abstract]  Objective  To evaluate the double phase enhancing helical CT for finding and diagnosis of early carcinoma of the pancreas.Methods  15 cases of early carcinoma of the pancreas measuring 2 cm or less in diameter,conformed by operation  and pathology,scaned by spiral CT in double phase enhancing helical  were retrospectively analyzed.Results  The direct sign of early pancreatic cancer was the low density nodule in the pancreas,the indirect signs were cholangiopancreatography expansion,the body and the tail of the pancreas atrophy,the outline of pancreas change.Conclusion  Double phase helical  CT is the best way to find and diagnose early pancreatic cancer.

    [Key words]  early carcinoma of pancreas;double phase scanning;tomography,spiral computed

    胰腺癌是常見的嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤,近年來其發病率和病死率有明顯上升的趨勢,據統計,全國每年有5萬~6萬人患胰腺癌,成為腫瘤第5位致死原因,3/4的胰腺癌患者在臨床確診時已是晚期,確診后生存期不超過6個月,僅有10%~18%的患者有手術機會。因此,早期發現并手術切除腫瘤是治愈胰腺癌,從而提高生存率的關鍵。隨著螺旋CT在基層醫院的廣泛運用,使早期診斷胰腺癌成為可能。現對15例經手術、病理和臨床證實的早期胰腺癌的CT資料,進行回顧性分析報告,旨在提高早期胰腺癌的診斷水平,指導臨床早期手術,提高患者生存率。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  收集我院2000年1月~2007年12月,經手術、病理和臨床證實的早期胰腺癌15例的CT資料,男9例,女6例,年齡39~69歲,平均51.6歲;臨床表現:僅表現上腹痛5例,腹痛伴黃疸3例,無痛性黃疸4例,腹痛伴嘔吐、腹瀉1例,僅上腹部不適,體重下降1例,糖尿病治療無效1例。

    1.2  方法  CT采用島津SCT-7000TH全身螺旋CT掃描儀。一般在常規平掃并做好碘過敏試驗之后進行,檢查當日禁食,檢查前30 min和臨檢查前分別飲糖水500 ml,充盈腸道。采用靜脈內注射非離子型碘對比劑100 ml,注射速度3 ml/s,動脈期延遲35~40 s,靜脈期延遲65~70 s,動脈期掃描范圍為胰腺,螺距1.5,重建間距3 mm;靜脈期掃描范圍為胰腺和肝臟,層厚5 mm,層距5 mm。

    2  結果

    2.1  胰腺內異常CT表現  (1)胰腺局限性腫大8例,其中胰腺頭部5例,體部1例,胰腺尾部2例。(2)胰腺體尾部萎縮3例。(3)病變區異常密度:平掃病變區發現低密度灶1例,胰腺尾部囊性病變1例;增強掃描發現胰腺實質內不均勻弱強化灶8例,占53.3%,其中胰腺頭部3例,直徑10 mm、16 mm、18 mm,胰腺體部2例,直徑12 mm、9 mm,胰腺尾部2例,直徑13 mm、15 mm。(4)胰管擴張6例,占40%,其中合并腫塊2例,合并膽管擴張2例。

    2.2  胰腺外異常CT表現  (1)胰腺周圍脂肪層模糊2例。(2)肝內外膽管擴張,膽囊增大:肝內膽管擴張2例,肝外膽管擴張3例,膽囊增大3例,均有膽總管擴張并突然狹窄截斷。(3)轉移性病變:肝轉移1例,其胰頭部腫塊直徑16 mm(本組未發現胰腺周圍血管異常)。

    2.3  部分病例的影像學表現  見圖1~7。

    3  討論

    3.1  早期胰腺癌的概念  目前對早期胰腺癌的定義尚不統一。Mossa等根據臨床病理將早期胰腺癌定義為腫塊最大徑小于2 cm,胰周被膜無浸潤,無遠處淋巴結轉移,切除標本上無淋巴結轉移。美國癌癥聯合會將腫瘤局限在胰腺內,最大

    徑小于2 cm,無淋巴結轉移,無血管侵犯的T10N0M0作為早期胰腺癌的診斷標準。也有學者認為應將腫瘤最大徑小于1.0 cm作為劃分早期胰腺癌的診斷標準,原位癌或微小浸潤的管內癌,無論其大小,也應列入早期胰腺癌的范疇。而臨床工作中,通常將腫塊最大徑在2.0 cm以下的小胰腺癌稱為早期胰腺癌,手術切除機會大,與直徑大于2 cm的胰腺癌相比,其術后5年生存率明顯增高,為30%以上[1],而直徑小于1.0 cm的微小胰腺癌,多無胰腺實質浸潤,無淋巴轉移和血管神經受累,術后5年生存率可達100%。

    3.2  胰腺的增強CT掃描  CT以其密度分辨率高、重復性好為特點而成為目前胰腺疾病最重要的影像檢查手段。由于胰腺癌大多屬少血供腫瘤,CT平掃時,早期胰腺癌多呈等密度改變,再因其體積小,很少引起胰腺形態和輪廓的改變,致使CT平掃時極易漏診。Hollett等[2]和 Lu等[3]都提出胰腺有一個明顯的最大強化期,CT值最高達82~107 HU。由于胰腺是一個完全由動脈供血的實質性器官,這個最大的強化期處于增強后的較早時段,一般在注藥后的35 s。在這個最大強化期內,正常胰腺實質明顯強化,腫瘤組織由于少血供而強化不明顯,兩者密度差異增大,非常有利于早期胰腺癌的檢出。普通CT掃描速度慢,增強時胰腺的最大強化期不能被很好地顯示;螺旋CT雙期掃描可顯著提高早期胰腺癌的檢出率[4],已成為發現早期胰腺癌的最佳掃描方法。螺旋CT快速掃描的特點,使胰腺可以在胰腺的最大強化期內完成掃描,讓腫瘤—胰腺對比最強,小病灶得以顯示。Nino等[5]采用動脈期和門脈期作為雙期掃描,延遲時間分別為30~40 s和60~70 s。本組采用動脈期和肝實質期作為雙期掃描,延遲時間分別為35~40 s和60~70 s,動脈期掃描范圍僅限于胰腺,使胰腺實質得到最大強化,而腫瘤組織強化不明顯,兩者密度差異明顯增大,胰腺癌很容易被檢測發現。肝實質期掃描范圍是肝臟和胰腺,這個時候肝實質明顯強化,肝內轉移性病灶由于少血供而清晰顯示,同時胰腺周圍血管的形態和周圍的關系得到充分顯示,對于明確有無血管栓塞和淋巴轉移起到了關鍵性的作用。

    3.3  患者檢查前準備  臨床上選擇年齡在40歲以上,有較長吸煙史、高脂肪高膽固醇飲食習慣,喜愛咖啡,并有以下特點的人群:上腹痛部位不清或影響腰背部,胃腸檢查陰性;難以解釋的體重減輕;突發糖尿病,無肥胖及糖尿病家族史;難以解釋的胰腺炎反復發作;無痛性黃疸進行性加重。

    患者須常規CT平掃,有時可以發現低密度腫塊和高密度鈣化,這有利于與增強后的密度鑒別。

    詳細了解患者一般情況,有嚴重高血壓,心、肺、肝、腎功能不全者不宜做此項檢查,避免檢查過程中發生危險。為防止過敏反應的發生,檢查前須做碘過敏試驗,患者家屬須在碘制劑檢查志愿書上簽字。

    檢查當日患者禁食,檢查前30 min和臨檢查前分別口服糖水500 ml,糖尿病患者口服白開水或無糖飲用水,充盈胃腸道。本組不采用1%~1.5%泛影葡胺碘水作為腸道對比劑。由于胰腺周圍空腔臟器較多,服用碘對比劑后反而與強化的胰腺密度差異減小,影響診斷;而采用口服糖水,一方面可以避免患者由于禁食產生的低血糖反應影響檢查,更重要的是,水呈一致性低密度影,可以更清楚地襯托強化的腸管壁和胰腺組織。

    檢查前或注射造影劑過程中使用抗過敏藥,一般采用地塞米松20 mg靜脈推注,這樣可以很好地預防過敏反應的發生。

    3.4  早期胰腺癌的CT表現  早期胰腺癌的直接征象是:動脈期胰腺實質內明顯弱于胰腺實質強化的低密度弱強化腫塊,腫塊直徑小于2 cm。但不是所有的病例都能夠發現明確腫塊,本組僅8例,占53.3%。Furukawa等[6]對22例直徑小于2 cm的早期胰腺癌進行螺旋CT掃描,有21例(95%)在胰腺實質內發現了明確的腫塊。Ishikawa等[7]分析了36例10 mm以下的早期胰腺癌的CT表現,卻發現其中9例(26%)顯示了腫塊。因此,腫塊的大小與發現腫塊的比例有很大關系,腫塊越大,越容易被發現,占所研究的病例比例越大;相反,腫塊越小,越不容易被發現。

    早期胰腺癌的間接征象主要是胰、膽管擴張,胰腺體、尾部萎縮及胰腺輪廓的改變。由于胰腺腫瘤具有圍管性浸潤生長的特點,常壓迫膽總管或阻塞主胰管而導致其遠側擴張,胰體尾部萎縮,有時可因阻塞形成潴留性囊腫,并可誘發急性胰腺炎。因此,胰、膽管擴張是早期胰腺癌,尤其是發生在胰頭部的早期胰腺癌的早期征象。本組發生胰、膽管擴張的6例中,4例僅表現為胰管擴張,而未發現明確腫塊。Yamaguchi等[1]對8例≤2.0 cm的早期胰腺癌進行研究,發現3例無或僅有輕微浸潤的早期胰腺癌的唯一CT征象是主胰管或分支胰管的擴張,提出主胰管或分支胰管的擴張在影像診斷胰腺癌時具有非常重要的意義,它可能是早期胰腺癌的唯一CT征象。Ishikawa等[7]分析的36例1.0 cm的早期胰腺癌的CT表現中20例僅表現為胰管擴張,也提出胰管擴張可能是早期胰腺癌的唯一CT表現。當胰腺頭部腫塊嚴重壓迫膽總管,可引起膽道全程擴張,表現為肝內外膽管擴張,膽囊擴大,且膽汁淤積,本組有3例患者有此征象,其中膽總管擴張后,至下端突然截斷。本組中有1例胰尾部發生囊性病變,誤診為胰腺炎并發的假性囊腫,手術后病理證實為囊腫前端的胰腺管內型胰腺癌。與本組相似的是Yamaguchi等[8]也報道了2例原位癌CT無胰管擴張等表現,胰腺尾部發現了囊腫性病變,認為胰腺囊腫可能是胰腺癌的癌前病變。有時胰腺輪廓改變是胰腺掃描的唯一結果,病變區胰腺局限性腫大,有時形成腫塊,表現為病變區前后徑增大或局限性超出鄰近正常胰腺3 mm以上的隆起。本組中8例發現輪廓改變,其中3例僅提示胰腺輪廓增大,而無胰管或膽道擴張。有時表淺的早期胰腺癌侵犯胰周筋膜,胰腺周圍脂肪層消失,在局部形成滲出病灶,表現為局限性的淺淡模糊陰影。本組有2例有此表現,都比較局限。因此,對高度懷疑早期胰腺癌的病例,即使是微小的異常表現,都應進行全面細致的胰腺檢查,以便發現早期胰腺癌。

    3.5  早期胰腺癌的鑒別診斷  發生在胰頭部的早期胰腺癌主要征象是胰、膽管擴張,這與膽總管下端和壺腹部的小腫瘤在影像上很難鑒別,這時,螺旋CT薄層雙期掃描顯得尤為重要。壺腹部癌的典型CT表現為[9]:十二指腸內乳突部局限性腫塊影,增強掃描動脈期腫塊明顯均勻強化或周邊環狀強化,比周圍正常十二指腸強化更顯著,而胰頭癌在動脈期呈強化不明顯的低密度腫塊,如果無胰腺體尾部萎縮,就更應該考慮壺腹癌。如果沒有發現腫塊,也不能完全排除胰腺癌的可能,一定要結合臨床資料和其他檢查綜合考慮。早期胰腺癌引發的胰、膽管擴張還應該與慢性胰腺炎鑒別,胰腺癌所致的胰、膽管擴張有突然狹窄截斷的特征性表現,而胰腺炎所致的胰、膽管的擴張是逐漸變細中斷,無突然截斷征象,多數可伴有胰腺鈣化。而發生在膽總管下端的陰性結石引起的胰、膽管擴張,一般不會發生胰腺頭部輪廓改變,結合B超診斷,應該不難鑒別,同時結石性膽管炎在治療過程中,其胰、膽管擴張程度可以因為抗炎治療使結石松動而發生改變,這也是鑒別早期胰腺癌的一個方法,因此,對于只有胰、膽管擴張征象的病例,一定要嚴密隨訪,定期復查,以免漏診。

    綜上所述,螺旋CT薄層雙期掃描是發現早期胰腺癌的最佳掃描方法,它能給臨床提供直接的影像學資料,幫助臨床醫師判斷手術切除的可能性和選擇手術方式。因此,臨床上高度懷疑早期胰腺癌的患者,應盡早做這方面的檢查,爭取早期手術,提高生存率。

 

【參考文獻】
  1 Yamaguchi K,Mizumoto K,Noshiro H,et al.Pancreatic carcinoma:
2 Holleett MD,Jorgensen MJ,Jeffrey RB.Quantitative evaluation of pancreatic enhancement during Dual-phase helical CT.Radiology,1995,195:359.

3 Lu DSK,Vedantham S,Krasny RM,et al.Two-phase Helical CT for pancreatic tumors:pancreatic versus hepatic phase enhancement of tumor,pancreas,and vascular structure.Radiology,1996,199:697.

4 李傳福,張曉明,劉松濤,等.螺旋CT雙期增強掃描在小胰腺癌診斷中的應用.中華放射學雜志,2002,35(2):96-98.

5 Nino-mucia M,Olcott EW,Jeffrey RB.Dual helical CT of locally invasive pancreatic adenocarcinoma.JCAT,1998,22:282.

6 Furukawa H,Takayasu K,Mukai K,et al.Late contrast enhancement CT for small pancreatic carcinoma:delayed enhancement area on CT with histopathological correlation.Heaptogastroenterology,1996,43(11):1230-1237.

7 Ishikawa O,Ohiyashi H,Imaoka S,et al.Minute carcinoma of the pancreas measuring 1cm or less in diamiter collective review of Japaneses case reports.Hepatogastroenterology,1999,46(25):8-15.

8 Yamaguchi K,Nakamura K,Yokohata,K,et al.Pancreatic Cyst as a sentinel of insitu carcinoma of the pancreas.Report of two cases.Int J Pancreatol.1997,221(3):227-231.

9 曾蒙蘇,嚴福華,周康榮,等.乳頭狀壺腹部癌螺旋CT雙期增強 的表現.中華放射學雜志,2001,35(4):267-269.


作者單位:401220 重慶,重慶市長壽區人民醫院放射科


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