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改良直腸造影CT掃描對直腸癌的診斷價值

來源:《中華現代影像學雜志》 作者:陳進軍 2008-12-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討直腸造影CT檢查對直腸癌術前分期的價值與限制。方法 收集60例經手術及病理證實的直腸癌患者,將改進的直腸造影CT檢查結果與手術所見及病理結果對照。結果 低密度脂肪是直腸癌術前造影CT檢查最佳造影劑,適量的陰性造影劑灌腸是提高CT對直腸癌侵犯層次診斷準確率的可靠方法,直腸內置膠囊(含陰......


【摘要】  目的 探討直腸造影CT檢查對直腸癌術前分期的價值與限制。方法 收集60例經手術及病理證實的直腸癌患者,將改進的直腸造影CT檢查結果與手術所見及病理結果對照。結果 低密度脂肪是直腸癌術前造影CT檢查最佳造影劑,適量的陰性造影劑灌腸是提高CT對直腸癌侵犯層次診斷準確率的可靠方法,直腸內置膠囊(含陰性造影劑)可作為其補充。結論 改良的直腸CT造影檢查在直腸癌術前分期中具有一定價值,可作為直腸癌術前分期較好的檢查方法。

【關鍵詞】  直腸癌 直腸造影 體層攝影術 X線計算機

    Diagnostic value of improved proctograhy CT for rectal cancer

    CHEN Jinjun,NING Jingchun,CHEN Wu.Department of Radiology,TCM Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526020,China

    [Abstract]  Objective  To approach the value and restriction to preoperative staging of rectal cancer by proctography CT scan.Methods  Sixty rectal cancer patients who had been confirmed by operation and pathology were collected,and then the examination results of improved proctography CT with surgical findings and pathology were compared.Results  Low-density fat was the best contrast medium in preoperative proctograhy CT check of rectal cancer.Appropriate negative enema radiography was a reliable method to improve the  diagnosis accuracy of rectal cancer encroachment layer by CT.Intrarectal capsule(to contain negative contrast medium)may be used as the supplement of it.Conclusion  Improved proctography CT scan has a certain value in the preoperative staging of rectal cancer and may be as a good examination method to the preoperative staging of rectal  cancer.

    [Key words]  rectal cancer; proctography;tomography,X-ray computed

    直腸癌是嚴重威脅人類健康的消化道常見惡性腫瘤,其有效治療目前仍以手術切除為主,中晚期患者術前或術后輔以放療、化療,恰當治療方案的選擇取決于術前正確的診斷及分期。臨床上普遍采用的腸鏡、氣鋇雙重造影及各種實驗室檢查可以明確直腸癌的診斷,腸鏡檢查還可以獲得腫瘤的病理類型,但這些檢查不能提供直腸癌在腸壁內外的侵犯層次、有無淋巴結轉移、鄰近臟器受累或遠處臟器轉移等分期信息。CT檢查對了解術前分期具有一定的價值。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  選擇2002年7月~2006年2月肇慶市中醫院、深圳市龍華人民醫院及湘潭市二醫院三家醫院收治的直腸癌患者60例,男33例,女27例,年齡28~81歲,平均60.5歲。癌腫部位:上段12例,中段27例,下段22例,其中1例為同時多原發癌,直腸、乙狀結腸各有一癌灶。腫瘤大小0.5~10 cm。病理類型:腺癌56例,絨毛狀腺瘤惡變3例,息肉惡變1例。治療方式:Miles手術22例,Dixon術19例,Hartman術7例,腫瘤部分切除或僅活檢加直腸造瘺6例,腫瘤局部切除2例,經骶直腸切除術1例。手術病例中術前行放療或化療者9例,3例晚期患者經影像學檢查后暫時放棄手術而行放療、化療。所有患者均行腸鏡檢查并活檢證實為直腸癌,并行CT檢查,2周內手術。術前行放療化療者,統計輔助治療結束后CT檢查結果。對照分析CT檢查結果與手術所見及病理結果。

    1.2  儀器及方法  使用島津4500TF型及西門子SOMATOM SPIRIT型CT機。為選擇最佳CT檢查方法,我們隨機收集不同造影劑CT檢查未發現器質性腸病60例(水20例,空氣20例,2.5%泛影葡胺10例,低密度脂肪10例),先比較常用腸道造影劑水、空氣、陽性造影劑(2.5%泛影葡胺)與采用的大腸陰性造影劑低密度脂肪(系內蒙古阿泰醫療器械公司生產的“康確”螺旋CT多用途對比劑)對CT檢查的影響及價值。我們還收集20例行細肛管外縛避孕套自制直腸內膠囊,檢查時囊內注入大腸陰性造影劑低密度脂肪,觀察其對CT掃描的影響并與灌腸法比較。60例直腸癌患者均于檢查前日晚口服瀉藥或溫水灌腸以清潔腸道,檢查前2 h及30 min分別口服2.5%泛影葡胺200 ml、100 ml,掃描前15 min肌注山莨菪堿10 mg,仰臥位灌入腸道造影劑800~1400 ml(加溫至35 ℃)。層厚10 mm,盆腔及肝臟掃描層距10 mm,腹部層距12 mm。平掃后團注法靜脈注射優維顯(Ultravist)或60%泛影葡胺100 ml,從腫瘤下緣向上掃描,然后再掃描腫瘤以下層面,掃描肝臟時另注射造影劑60 ml。

    2  結果

    2.1  檢查方法的比較  (1)四種直腸造影劑對CT檢查的影響及價值見表1。可見低密度脂肪造影平掃和增強直腸壁顯示均好,直腸壁擴展適度,乙狀結腸顯示亦好,偽影少。四種直腸造影劑以低密度脂肪最佳。(2)直腸內置膠囊(內盛低密度脂肪)與低密度脂肪灌腸比較:兩種方法均可擴展及顯示腸壁,它們對CT掃描的影響見表2。可見用陰性造影劑灌腸較直腸內置膠囊能更自然地擴展和顯示直腸、結腸壁及顯示腫瘤形態,同時也無肛管對影像的干擾。

    2.2  癌腫侵犯層次的顯示  正常直腸壁厚度2~4 mm,厚度≥5 mm為異常。放療后腸壁厚度可達8 mm,但較均勻且與放療照射野一致。癌腫處腸壁厚度6~41 mm。60例病灶全部清晰顯示,未發現腫瘤強化形式與病理類型或分期有明顯關系。對癌腫侵犯層次診斷錯誤3例。2例為局限于腸壁內的腫瘤,前部與膀胱炎性粘連,增強后見膀胱左右壁充盈缺損,誤診為侵犯膀胱,左側見腫瘤外緣波浪狀外突且與盆壁有纖維粘連帶,術前亦認為是該處腫瘤侵及腸周脂肪。另1例癌腫侵犯腸周脂肪,腸壁外緣稍毛糙,誤診為局限于腸壁內。

    2.3  淋巴結及遠處臟器轉移  CT診斷淋巴結轉移10例,其中腫塊旁淋巴結腫大,其大小為5~9 mm 3例,全部被病理證實;其中1例癌腫侵犯腸周脂肪,腸周淋巴血管叢明顯擴張呈暈征,伴腫大淋巴結,病理發現淋巴管內癌細胞浸潤;≥1 cm淋巴結7例中,與病理一致者5例;不一致2例,其中1例1.2 cm腫大淋巴結為炎性增生所致,另1例腸旁1.2 cm×1 cm結節為侵入腸周脂肪中的瘤結節。淋巴結轉移4例漏診,均為<5 mm的淋巴結,CT未能顯示。

    2.4  60例直腸癌CT與病理分期的關系  60例直腸癌,CT分期正確者52例,總準確率87%,CT與病理分期關系見表3。表1  四種直腸造影劑CT掃描比較注:與低密度脂肪比較,*P<0.05,**P<0.01表2  直腸內置膠囊與低密度脂肪灌腸的CT掃描比較注:*年老體弱者或肛門括約肌松弛不能耐受灌腸;△膠囊未放置腫瘤上端則不能充分顯示腫瘤全貌表3  60例直腸癌CT與病理分期的關系

    3  討論

    3.1  直腸癌術前CT檢查的意義  許多研究表明,直腸癌術后復發率及預后與腫瘤侵犯層次及淋巴結轉移密切相關[1,2]。當癌腫局限于腸壁內且無淋巴結轉移時,復發率低,僅侵犯黏膜及黏膜下層時,復發率平均為5%,癌腫侵犯但未穿破肌層時,復發率平均為10%。癌腫穿破腸壁后復發率明顯上升,侵犯腸周脂肪時,復發率平均25%,侵犯鄰近臟器時,有50%術后復發。伴有淋巴結轉移時,復發率較無淋巴結轉移的更高,侵犯層次限于腸壁內的腫瘤和穿破腸壁者分別為33%及66%。因此對癌腫侵犯是否超出腸壁及有無淋巴結轉移的判斷是制訂治療方案及判斷復發、預后的重要因素。

    腸鏡、氣鋇雙重造影及實驗室檢查等是直腸癌術前常規采用的檢查方法,可以明確直腸癌的形態、大小、部位等,腸鏡活檢還可明確癌腫的病理類型。但它們不能提供癌腫侵犯的層次、淋巴結及遠處臟器轉移等手術需要的分期信息。CT是直腸癌最常用的影像學診斷及分期方法,隨著CT更普遍地應用于各期直腸癌的檢查,發現CT分期準確率并非令人滿意。要提高CT對直腸癌的診斷準確率,需要改進CT檢查方法。消化道病變的CT檢查,需要適當的造影劑襯托而顯示病灶,水是較常用的胃腸道造影劑,有學者將陰性造影劑應用于胃的CT檢查,發現它能很好地顯示胃壁、鄰近結構及病灶,較水的診斷價值高[3]。我們的研究結果表明,陰性造影劑低密度脂肪能很好地擴展腸壁和顯示病灶,平掃及增強均可清晰準確顯示直腸及結腸壁厚度,并襯托出病灶形態,與鄰近的膀胱、小腸等臟器界限清晰,當患者合并腹水、盆腔囊性病變或鄰近臟器侵犯時,亦易于鑒別,無陽性造影劑或氣體常有的偽影影響。低密度脂肪無色透明,無臭無味,不溶于水,不被人體吸收,因此用低密度脂肪灌腸對人體無任何危害,患者的感覺與灌水相似,檢查完畢亦易于排出體外,而且價廉易得。因此,低密度脂肪是較理想的大腸CT檢查造影劑,值得臨床推廣應用。水、陽性造影劑是較常用的大腸CT檢查造影劑,與低密度脂肪相比,各有其不足。水CT值0 HU,與腸壁及腫瘤CT值相差較小,因此平掃時腸壁及較小腫瘤顯示較模糊,且上段直腸及乙狀結腸灌水時與膀胱分界不清,合并腹水、盆腔囊性病變時,給觀察及診斷帶來不便。陽性造影劑CT值極大地高于腸壁及腫瘤,正常腸壁大都無法看清或僅呈細線狀,偽影多,癌腫侵犯內含陽性造影劑的小腸或膀胱時,常影響觀察。用腸道造影劑直接灌腸時,部分患者不能耐受,因此將氣囊置入直腸以擴張腸壁和顯示病變,更易為患者接受,我們比較了低密度脂肪灌腸及膠囊顯示病灶兩種方法,結果表明,膠囊對腸壁的擴張可不足或過分,從而造成誤診,對腫瘤形態顯示亦不如灌腸法接近自然形態,同時部分病例膠囊未能放至腫瘤上緣,從而影響對腫瘤全貌的觀察,而且不像灌腸那樣可用于顯示整個大腸的病變。因此,對大多數患者,用低密度脂肪灌腸有利于提高診斷準確率;灌腸失敗或體弱耐受性差者,可用直腸內置膠囊法作為補充。

    3.2  CT對直腸癌的診斷價值及限制  本課題CT對直腸癌侵犯層次的診斷準確率很高,達93.9%,說明CT對腫瘤侵犯層次的診斷價值很高,這與我們改進了檢查方法有關。但當腫瘤周圍炎癥粘連嚴重時,CT對炎癥粘連及腫瘤侵犯鑒別困難,對局限于腸壁的癌腫,炎癥致纖維組織增生收縮,可致局部腸壁外緣毛糙、不規則,易誤診為侵犯腸周脂肪。同時,腫瘤突破腸壁肌層對腸周脂肪侵犯輕微時,因缺乏明確征象可誤診為限于腸壁內。因此,CT對腫瘤侵犯層次的診斷仍有較大限制,且無法區分腸壁內侵犯的層次。

    CT對淋巴結轉移的診斷準確率不高,是影響其分期準確性的重要因素。Thompson等[4]報道以淋巴結轉移>1.5 cm為陽性診斷標準時,CT對淋巴結轉移的敏感性為22%,特異性為75%。Padhani等[5]報道以1 cm為陽性診斷標準時,CT對淋巴結轉移的敏感性為73%,特異性為58%。因此,對淋巴結轉移診斷準確率的高低,與診斷標準密切相關。標準值越大,則淋巴結轉移的診斷特異性較高,但敏感性降低,由于漏診了較小的轉移淋巴結,診斷準確率不高。反之,標準值小時,假陽性增多,亦影響診斷準確率。CT對<5 mm淋巴結不易發現而漏診,是誤診的重要原因,較難解決。對≥5 mm而<1 cm的腫大淋巴結,CT能較清晰地顯示。如何判斷其為轉移性還是炎性,影響淋巴結的診斷準確率。要提高對淋巴結轉移的診斷準確性,不但要根據其大小形態做診斷,而且要結合其部位、數目及直腸癌的侵犯層次等綜合判斷。淋巴路轉移發生在直腸壁內黏膜下淋巴叢或肌間淋巴叢少見,因此直腸癌侵犯局限于腸壁內時,腸旁淋巴結直徑在5~9 mm時,診斷為炎性較可靠,淋巴結直徑5~9 mm,但有多個或腫大淋巴結為單個且≥1 cm時,診斷為轉移性則較可靠。當癌腫穿破腸壁到達周圍脂肪組織間淋巴竇時,常迅速擴散,一般先累及癌腫同一平面或稍高處的腸旁淋巴結,然后向上逐漸累及與痔上血管伴行的中間淋巴結群,終至腸系膜下血管周圍的中央淋巴結群,可經門脈轉移至肝臟。當向上的主要淋巴結被癌細胞阻塞時,可橫向轉移至閉孔淋巴結或髂內淋巴結。因此,為了減少對小淋巴結的漏診,需注意在可能的淋巴轉移途徑附近觀察有無腫大淋巴結。當癌腫穿透腸壁時,如腸旁出現≥5 mm的淋巴結,即可診斷為轉移性,而對遠處的淋巴結轉移,仍以≥1 cm為標準更適當。本組資料中,如果單純以≥1 cm為診斷標準,則3例腫瘤旁5~9 mm的淋巴結轉移漏診,診斷準確率下降為72.7%。我們采用了綜合判斷標準后,提高了診斷敏感性,同時未降低其特異性,因此診斷準確性提高為81.8%。

【參考文獻】
  1 周康榮.腹部CT.上海:上海醫科大學出版社,1996,150-153.

2 萬德森.直腸癌術后局部復發的診斷和治療.中國胃腸外科雜志,2000,3(4):202-204.

3 Walker D,Blaouiere RM.Low density contrast in upper abdominal computed tomography.Br J Radiol,1995,68:80-81.

4 Thompson WM,Halvorsen RA,Foster WL,et al.Preoperative and postoperative CT staging of rectosingmoid carcinoma.AJR,1986,146(4):703-710.

5 Padhani AR.Advances in imaging of colorectal cancer.Oncol Hematol,1999,30:189-199.


作者單位:526020 廣東肇慶,肇慶市中醫院放射科


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