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閉合性胰腺損傷的MSCT及MRI診斷(附10例分析)

來源:《中華現代影像學雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 總結胰腺損傷的診治經驗,探討MSCT及MRI檢查在評價胰腺損傷中的診斷價值,以提高診斷水平。方法 對2002~2007年中10例經手術及臨床隨訪證實的閉合性腹部外傷致胰腺損傷的一般資料、致傷原因、臨床表現以及伴發傷、MSCT/MRI表現進行回顧性分析、總結。結果 胰腺損傷的MSCT/MRI直接征象:(1)胰腺及......


【摘要】  目的 總結胰腺損傷的診治經驗,探討MSCT及MRI檢查在評價胰腺損傷中的診斷價值,以提高診斷水平。方法 對2002~2007年中10例經手術臨床隨訪證實的閉合性腹部外傷致胰腺損傷的一般資料、致傷原因、臨床表現以及伴發傷、MSCT/MRI表現進行回顧性分析、總結。結果 胰腺損傷的MSCT/MRI直接征象:(1)胰腺及胰管斷裂,表現為垂直于胰腺長軸的線樣低密度影;(2)胰腺腺體的挫傷,表現為腺體的腫脹、腺體內出血改變。胰腺損傷的MSCT/MRI間接征象:(1)胰周圍及腎旁間隙廣泛或局限性積液;(2)胰周被膜及腎周筋膜的增厚;(3)假性囊腫的形成;(4)腹部其他臟器的合并傷表現。結論 MSCT/MRI檢查能清楚顯示胰腺損傷的直接和間接影像征象,在胰腺損傷的診斷中有重要的價值,能為臨床及時、正確的救治提供可靠的依據。

【關鍵詞】  胰腺損傷;體層攝影術,X線計算機;磁共振成像

胰腺損傷并不多見,僅占腹部外傷的30%左右[1],往往病情危急,臨床上死亡率達12%,所以在腹部外傷中要求及時、準確診斷以及提出可行的治療方案尤顯重要。隨著MSCT及MRI的快速發展,具有良好的密度和空間分辨率,快速容積掃描技術結合較為完善的三維重建軟件,在腹部外傷中的應用價值日漸凸顯。本組收集了10例經手術及隨訪證實的病例,對其臨床資料、致傷原因、影像表現并結合文獻對胰腺損傷的影像特點進行分析,以評價影像學檢查的作用,以提高診斷水平。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組10例胰腺損傷患者中,男8例,女2例,年齡12~60歲,平均36.1歲。致傷原因包括車禍5例,高處墜落傷2例,擠壓傷2例,拳擊足踢傷1例。10例中合并存在肝挫傷、破裂3例,脾臟破裂5例,腎臟挫傷、破裂2例,脾靜脈及左腎靜脈裂傷各1例,腸系膜損傷2例,腸破裂3例,L1~2椎體壓縮性骨折2例。多數患者的合并傷包括上述情況中的一種或幾種。

    1.2  方法  采用Philips Brilince多排螺旋CT以及GE Singn Exclte Ⅱ 1.5 T MR進行掃描,層厚5~10 mm,層距5~10 mm,掃描范圍從膈頂到腎臟下極水平。本組10例中,3例MRI平掃+增強掃描,所有病例均做CT平掃,6例行CT增強檢查。

    2  結果

    2.1  MSCT/MRI的直接影像征象表現  (1)胰腺水腫、腫脹8例,分為局限性和彌漫性腫脹,表現為胰腺損傷的部位腫脹,密度不均勻,邊界不清楚或

    胰腺組織彌漫性腫脹,體積增大,胰周模糊,周圍解剖結構欠清楚。(2)胰腺腺體的斷裂6例,主胰管斷裂4例,分為完全性和不完全性斷裂兩種,MSCT/MRI往往表現為胰腺腺體的連續性中斷,胰腺邊緣不規則,增強后出現與胰腺長軸相垂直的線樣低密度裂隙影;并常常在胰腺頸、體部見到此征象,本組中4例胰管斷裂傷CT僅1例考慮到,而MRI、MRCP有2例考慮到。(3)胰腺的挫傷、腺體內出血,表現為胰腺腺體的水腫以及腺體內、腺體周圍的高密度出血灶改變。

    2.2  MSCT/MRI的間接影像征象及并發胰腺外臟器損傷表現  間接征象包括:(1)胰周積液、小網膜囊積液。(2)外傷性假性囊腫的形成,本組中有2例可見到假性囊肝形成;其中1例于傷后2個月左右才出現,同時并發有胰漏、腹腔內殘余膿腫;另1例于傷后10天左右發現;所以假性囊腫常常在傷后數天才出現,偶爾數月或數年才出現[2],本組病例中的2例也印證了文獻報道。(3)腎周筋膜增厚,以左側多見。胰外損傷,本組中出現的合并傷有肝、脾破裂,腎臟挫傷,腎周及腎臟包膜下出血,腹膜后血腫,腸系膜及大網膜挫傷出血,脾靜脈及左腎靜脈裂傷,腰椎壓縮性骨折等,并在MSCT/MRI檢查中可見下胸壁處肋骨骨折、氣胸及下肺挫傷等征象。

    3  討論

    3.1  胰腺損傷的機制  胰腺位于腹膜后,背靠脊柱,前有腹壁、胃和橫結腸保護,因而胰腺損傷多為暴力突然發生,腹肌未能及時收縮,即胰腺撞擊脊柱受到損傷,有文獻[3]提出胰腺損傷機制是:(1)外力直接作用于上脊柱右側致胰頭損傷,可合并肝臟、膽總管及十二指腸損傷;(2)外力直接作用于腹部正中致使胰腺體部橫斷傷;(3)外力作用于脊柱左側,導致胰腺尾部挫傷及撕裂傷,常可合并有脾臟破裂及左側腎臟的損傷。

    3.2  胰腺損傷分類  分開放性和閉合性損傷兩種,常因鈍性暴力(如車禍)所致;開放性即穿透性胰腺損傷,多由槍彈和銳器所致;醫源性損傷常因胃、十二指腸和脾臟切除手術所致,偶爾也可因ERCP檢查所致。按照損傷的部位,胰頭約占40%,胰體約占15%,胰尾約占30%,多發性胰腺損傷約占16%。開放性胰腺損傷的診斷并無困難,而閉合性損傷的診斷較難,術前獲得正確診斷的不足50%。本組中術前診斷6例,占60%,超過文獻報道,筆者認為主要原因可能是:(1)閱片時充分考慮到了胰腺損傷的存在可能性;(2)對胰腺損傷的影像學征象有較充分的認識;(3)閱片時均經科內兩位有多年工作經驗的影像診斷醫生分別提出診斷。筆者認為術前診斷不足的主要原因是:(1)胰腺損傷的同時常合并有腹腔內其他器官及血管的損傷,從而導致胰腺本身的損傷被掩蓋;(2)在胰腺損傷的早期,出血和胰液外滲常常會局限于腹膜后間隙,臨床癥狀和體征較輕微,少數病例是假性囊腫形成后才被發現。因此,我們在平時工作中如遇到腹部外傷,尤其是上腹直接暴力傷后,感上腹部劇痛,面色及皮膚黏膜蒼白伴嘔吐、脈搏加快,腹部拒按,不敢翻身走動、動時腹痛加劇或腹脹加重的患者,應考慮有胰腺損傷的存在。

    3.3  胰腺損傷的臨床表現  (1)腹痛,開始于上腹部或肚臍周圍,并向腰部放射,不久轉為持續性腹痛;(2)腹膜刺激征,常有全腹部壓痛,腹肌緊張和反跳痛,但以上腹痛為著;(3)內出血或出血性休克的表現;(4)臍周皮膚變色征。

    3.4  診斷依據  (1)腹部外傷史;(2)腹痛;(3)腹膜刺激征;(4)內出血或出血性休克;(5)血尿淀粉酶的上升(淀粉酶的升高短時間內常不能檢測到,且其上升程度與胰腺損傷的程度不成正比,本組中僅有3例檢測到淀粉酶升高);(6)腹腔穿刺或灌洗有陽性結果;(7)超聲、CT、MRI可幫助確診。

    3.5  MSCT/MRI檢查在胰腺損傷診斷中的價值  筆者認為MSCT/MRI能清楚胰腺輪廓是否完整,胰腺內及胰周是否有出血、積液,是否有胰漏,是否有假性囊腫形成,胰腺及胰管是否斷裂,所以對胰腺損傷的診斷幫助很大。此外,腹部外傷常可為多組織、多器官的復合傷,此時做MSCT的作用遠遠超出超聲等檢查方法,但由于處于急診狀態,此時做MRI檢查常常不太可能,因此MSCT的實時、快捷、有效的檢查重要性就尤為突出,但有時對單純性胰腺挫傷的患者,其臨床表現不明顯,急診時容易造成診斷的延誤,直到傷后數天假性囊腫形成時才發現,此時,MRI檢查也就顯得尤為重要,胰腺斷裂傷病例中對胰管斷裂的診斷MRI及MRCP更為有效。但筆者認為,對于嚴重的腹部外傷且有典型胰腺損傷機制存在患者,MSCT的平掃加增強掃描應作為首選影像學檢查手段來使用,為臨床及時、正確的救治提供可靠的依據。

【參考文獻】
  1 Biganini,Bovgerie JH,Dondelinger RF.CT of blunt trauma of the pancreas in adults.Eur Radiol,1999,9(2):244-249.

2 周康榮,唐敖榮.腹部CT.上海:上海醫科大學出版社,1993,294-295.

3 Nothrupwe,Simmous RL.Pancreatic tyanmaa review.Surgery,1972,71:27-43.


作者單位:江蘇泰興,泰興市人民醫院影像科


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