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胃癌多層螺旋CT術前TNM分期與術后病理對照研究

來源:《中華現代影像學雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 通過多層螺旋CT胃癌術前TNM分期與術后病理對照,探討多層螺旋CT在術前TNM分期中的診斷價值。方法 經手術病理檢查證實的30例胃癌患者,行多層螺旋CT平掃加增強三期薄層掃描,掃描后數據經過后處理工作站進行多平面重建(MPR)處理,多角度多平面觀察病變的部位、范圍、大小、胃壁浸潤程度和胃周侵犯......


【摘要】  目的 通過多層螺旋CT胃癌術前TNM分期與術后病理對照,探討多層螺旋CT在術前TNM分期中的診斷價值。方法 經手術病理檢查證實的30例胃癌患者,行多層螺旋CT平掃加增強三期薄層掃描,掃描后數據經過后處理工作站進行多平面重建(MPR)處理,多角度多平面觀察病變的部位、范圍、大小、胃壁浸潤程度和胃周侵犯、鄰近淋巴結和遠處臟器轉移等情況,按照國際統一TNM分期法行術前TNM分期,并與術后病理TNM分期對照。結果 30例患者多層螺旋CT檢查結果與術后病理對照,T分期總的準確率為76.7%,N分期總的準確率為73.3%,M分期總的準確率為100%。MSCT術前TNM分期與術后病理有較好的一致性。結論 多層螺旋CT平掃加增強三期掃描和后處理圖像分析,能提高胃癌術前TNM分期的準確性,有利于臨床選擇恰當的手術切除范圍、手術方式和制訂綜合治療方案。

【關鍵詞】  胃癌;TNM分期;體層攝影術,X線計算機;病理

Comparative study between multislice spiral CT and pathology in preoperative TNM staging of gastric cancer

    RAO Min,ZHOU Hui,HU Baohua,et al.Department of Radiology,Jiading Center Hospital,Shanghai 201800,China

    [Abstract]  Objective  Compared with preoperative multislice CT TNM staging and postoperative pathology of gastric cancer,to discuss the diagnostic value of multislice CT for the preoperative TNM staging.Methods  30 patients of gastric cancer were confirmed histopathologically which were performed by multislice CT examination including plain and enhanced 3phase scans.Images reconstructed on the graphic workstation were showed the location,range,size and adjacent tissue of tumor invasion,as well as local lymph node status to distinguish early and advanced stomach cancer for TNM staging.Results  Compared with postoperative pathology,T staging accuracy was 76.7%,N staging accuracy was 73.3%,M staging accuracy was 100%.All of them were correlated with surgical appearances and pathological findings.Conclusion  Multislice CT using 3phase incremental scanning and image post processing improved the accuracy of TNM staging,which is useful for the selectiong of the operative project and the therapy plan.

    [Key words]  gastric cancer;TNM staging;tomography,Xray computed;pathology

    胃癌是上消化道最常見的惡性腫瘤。胃癌的早期發現和手術治療往往能取得滿意的臨床預后效果,目前胃腸鋇餐和胃鏡仍是主要的檢查手段,此兩種檢查對觀察胃壁的浸潤程度、胃周的侵犯、鄰近淋巴結和遠處臟器轉移,以及術前TNM分期存在較大局限性。多層螺旋CT薄層掃描和強大的后處理功能對胃癌術前TNM分期具有較高的價值。本文通過胃癌多層螺旋CT術前TNM分期與術后病理對

    照,以探討多層螺旋CT在胃癌術前TNM分期中的診斷價值,有利于臨床手術方案的選擇和制訂。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  2006年6月~2008年9月我院經手術病理檢查證實的30例胃癌患者,男18例,女12例,年齡42~82歲,平均65歲。

    1.2  檢查方法及圖像分析

    1.2.1  檢查方法  檢查前患者空腹8 h以上,檢查前飲用溫開水800~1200 ml,上檢查床后再服200~300 ml,通常采用仰臥位,如懷疑病變在賁門、胃底部時可采用左側斜位,使得胃盡量被水充盈,胃壁舒展,使病變部位顯示更加突出和清晰。用高壓注射器經手背靜脈注射非離子型對比劑碘海醇(碘濃度300 mg I/100 ml)70~80 ml,速率3.0~3.5 ml/s。利用Philips Brilliance 16多層螺旋CT對所有病例行平掃、動脈期掃描(延遲時間為25~30 s)、靜脈期掃描(延遲時間為60~70 s)三期掃描。

    1.2.2  圖像分析  MSCT掃描完成后,所有獲得的容積數據傳送到Philps Brillance 2圖像后處理工作站,進行MPR重建處理圖像,多角度多平面觀察病變的部位、范圍、大小、胃壁浸潤程度和胃周侵犯、鄰近淋巴結和遠處臟器轉移等情況。由兩位經驗豐富的醫生結合原始圖像進行術前TNM分期。

    1.3  分期標準  MSCT檢查判斷標準對照胃癌分期診斷標準,按照國際統一的TNM分期法(LUICC第四版)。

    1.3.1  T分期  代表腫瘤侵及黏膜深度。T1:癌腫局限于黏膜層或黏膜下層;T2:癌腫侵及肌層或漿膜層;T3:癌腫突破漿膜層,漿膜外緣不規則,未累及周圍組織結構,包括脾、橫結腸、肝臟、膈肌、胰腺、腹壁、腎臟、腎上腺、小腸、腹膜后。T4:癌腫與鄰近臟器間的脂肪層消失。

    1.3.2  N分期  代表淋巴結、為周圍淋巴結由近到遠分組很多,采用解剖學大體分為4組:(1)胃上淋巴結,包括胃上淋巴結及賁門淋巴結;(2)幽門上淋巴結;(3)胃下淋巴結,包括胃網膜右淋巴結和幽門下淋巴結;(4)脾淋巴結,包括脾門淋巴結及胃網膜左淋巴結。N0:無淋巴結轉移;N1:指距離病變3 cm內的淋巴結轉移;N2:指距離病變大于3 cm的淋巴結轉移,包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結。

    1.3.3  M分期  M0:無遠處轉移;M1:有遠處臟器轉移,包括胰腺后、腸系膜、腹膜后主動脈周圍淋巴結。

    1.3.4  總TNM分期  Ⅰ期:T1N0M0,T1N1M0,T2N0M0;Ⅱ期:T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0;Ⅲ期:T2N2M0,T3N1M0,T3N2M0,T4N0M0;Ⅳ期:TxNxM1。

    1.4  統計學分析  應用SPSS 10.0統計軟件對所得數據進行統計分析處理,率的比較采用χ2檢驗

    2  結果

    30例胃癌患者根據具體情況進行了胃大部分切除、全切和姑息手術。

    2.1  組織病理學結果  低分化腺癌6例,中—低分化腺癌10例,中分化腺癌5例,中分化管狀腺癌6例,黏液腺癌2例,印戒細胞癌1例。

    2.2  T分期  多層螺旋CT對胃癌T2~T4分期診斷結果準確度分別為69.3%、83.3%、80.0%,T分期總的準確度為76.7%。T分期結果與病理結果對照見表1。表1  多層螺旋CT T分期結果與病理結果對照 

    2.3  N分期  多層螺旋CT對胃癌N0~N2分期診斷結果準確率分別為90.0%、62.5%、75.0%,N分期總的準確率為73.3%。N分期結果與病理結果對照見表2。 表2  多層螺旋CT N分期結果與病理結果對照

    2.4  M分期  MSCT與手術病理結果:M0期27例,M1期3例,以腹主動脈旁淋巴結轉移為主,其中1例盆底腹膜有點狀結節轉移,MSCT檢查均符合診斷。

    3  討論

    3.1  多層螺旋CT在胃癌診斷中的價值  正常胃壁在組織學上分為4層:黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層。在胃適度充盈下,多層螺旋CT增強掃描可顯示2~3層結構,內層(相應黏膜層)明顯線樣強化,中層(相應黏膜下層)相對較低密度,外層(相應肌層—漿膜層)輕度強化,呈中等密度。在低張水作為對比劑的情況下,胃壁平均厚度為(2.37±1.67)mm,體部較薄0.7~2.0 mm,很少>2.5 mm,胃壁>3.0 mm可認為異常。胃竇部和賁門胃壁較厚,分別在1.5~3.0 mm及2.5~5.0 mm,>5.0 mm可視為異常[1]。胃癌主要表現為胃壁不規則增厚或軟組織腫塊,增強掃描可顯示明顯強化,黏膜破壞中斷。早期胃癌胃壁增厚不明顯且不容易被CT發現,隨著CT技術水平的提高,多層螺旋CT可常規使用1~2 mm薄層掃描,而且明顯提高了CT掃描速度,同時多期增強動態掃描應用,可以發現早期癌腫和癌腫病灶的異常強化(圖1a、圖2a),明顯提高了胃癌分期的準確性和小病灶的檢出率。多層螺旋CT原始圖像結合后處理多平面重組(MPR)圖像(圖1b、圖2b),可以多方位多角度觀察病變的部位、范圍、大小、胃壁浸潤程度和胃周侵犯、鄰近淋巴結和遠處臟器轉移等情況。有文獻報道,多層螺旋CT對進展期癌檢出均高于早期癌,檢出率達90%以上,準確率達85%[2]。

    3.2  胃癌TNM分期及結果分析  國外比較研究顯示T、N分期準確率為76%~83.3%和70%~75%[3,4]。T分期表示腫瘤侵犯胃壁的深度,侵犯漿膜與否直接影響胃癌手術切除率及術后5年生存率。CT對胃癌T分期診斷的準確性取決于能否清楚地顯示胃壁各層、漿膜外浸潤及鄰近器官是否受侵。本研究利用薄層雙期增強掃描技術、MPR后處理圖像和窗寬技術,判斷胃癌T分期與手術病理檢查結果相對照,T分期總的準確率為76.7%,尤其在T3、T4的準確率更高。MSCT對T1期胃癌判斷準確率相對較低,無法鑒別黏膜癌和黏膜下癌,有望通過內鏡超聲檢查解決這一問題[5,6]。本組病例中,有4例T2期被高估為T3期,有時T2期和T3期鑒別比較困難,因最外層的漿膜層很薄,難以判斷漿膜層是否受累,即使表現為漿膜面毛糙及病變周圍的索條狀影,通過病理對照發現這種胃周的改變不僅有胃癌對漿膜外的浸潤存在,也可以為反應性纖維組織增生[7]。1例T4期低估為T3期,T3期和T4期評估的關鍵是癌腫與鄰近臟器間的脂肪層是否消失。部分病例的癌腫是在原有炎癥疾病基礎上發生的,炎癥后黏連也會導致胃壁與周圍臟器脂肪層消失。另外有研究[8]指出,胃與肝左葉的接觸面傾斜于掃描平面,容易造成部分容積效應,影響脂肪層的觀察,而MSCT薄層掃描和胃良好的充盈狀態,有利于減少部分容積影響。

    淋巴結轉移是胃癌主要的轉移方式,對判斷預后和手術方式的選擇極其重要,是多層螺旋CT診斷的重點之一。在實際臨床工作中,通常根據淋巴結大小及增強表現判定有無轉移,以淋巴結大小作為CT判斷有無轉移的標準,8~15 cm均有報道[9,10]。Fukuya等[11]的研究結果說明隨著淋巴結直徑增加,轉移率明顯增加,直徑<5 mm淋巴結轉移陽性率為5%,直徑15 mm以上的淋巴結轉移陽性率為82.6%。轉移的淋巴結可以表現為單個孤立或多個聚集成堆的腫大淋巴結,原發腫瘤附近腫大淋巴結可以與原發腫瘤融合成團(圖1)。本組以淋巴結直徑10 mm作為是否有轉移的分界,大于10 mm為陽性。本研究薄層雙期動態增強掃描,能更好地發現腫大的淋巴結,觀察其形態和增強程度。N0、N1、N2分期的準確率分別達90.0%、62.5%、75.0%,其中N1分期的淋巴結于胃癌根治術時能與癌腫一并切除,因此術前對N1淋巴結情況判斷對臨床具有重要的參考價值。

    胃癌的遠處轉移主要為肺、肝臟的血行轉移、淋巴結遠處轉移和腹膜腔種植轉移,其他臟器的遠處轉移相對少見。本組病例中M0期27例,M1期3例,以腹主動脈旁淋巴結轉移為主,其中1例盆底腹膜有點狀結節轉移,與手術病理結果具有較好的一致性。MSCT對下胸部和全腹部掃描,能對下胸部、腹部臟器、腹膜腔、遠處淋巴結進行全面細致觀察。

    綜上所述,通過胃癌的術前TNM分期與術后病理對照,MSCT可以較好地對胃癌進行術前臨床TNM分期,與術后病理結果上具有較高的一致性,為臨床手術方式的選擇和制定,減少手術的盲目性,及預后的判定上有重要的作用。

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9 Adachi Y,Sakino I,Matsumata T,et al.Preoperative assessment of advanced gastric carcinoma using computed tomography.Am J Gastroentrol,1997,92:872.

10 Davies J,Chalmers AG,Sue L,et al.Spiral computed tomography and preopertative staging of gastric carcinoma:a comparison with histopathological staging.Gut,1997,41:314.

11 Fukuya T,Honda H,Kaneko K,et al.Efficacy of helical CT in Tstagin of gastric cancer.J Comput Assist Tomogr,1997,21:73-81.


作者單位:上海,上海市嘉定區中心醫院放射科(△普外科,*病理科)


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