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轉移性骨腫瘤CT分析

來源:《中華現代影像學雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 通過對轉移性骨腫瘤的分析,以期提高對轉移性骨腫瘤的認識和診斷水平。方法 回顧性分析我院2005年1月~2008年1月經病理證實的轉移性骨腫瘤患者56例。結果 轉移性骨腫瘤以溶骨性多見,占92。結論 CT在轉移性骨腫瘤的診斷和鑒別診斷中有非常重要的作用,熟悉轉移性骨腫瘤的CT表現可明顯提高其診斷水......


【摘要】  目的 通過對轉移性骨腫瘤的分析,以期提高對轉移性骨腫瘤的認識和診斷水平。方法 回顧性分析我院2005年1月~2008年1月經病理證實的轉移性骨腫瘤患者56例。結果 轉移性骨腫瘤以溶骨性多見,占92.9%,并常伴局部軟組織腫塊,占76.8%;發生部位以中軸骨常見。結論 CT在轉移性骨腫瘤的診斷和鑒別診斷中有非常重要的作用,熟悉轉移性骨腫瘤的CT表現可明顯提高其診斷水平。

【關鍵詞】  骨腫瘤,轉移;體層攝影術,X線計算機

 CT analysis of bone metastatic tumor

    LIU Xiang.Department of Radiology,the Peoples Hospital of Fengdu,Chongqing 408200,China

    [Abstract]  Objective  To study the value of CT in evaluating bone metastatic tumor.Methods  56 cases of bone metastatic tumors were analysed retrospectively.Results  Most of the bone metastases were osteolytic (92.9%).The soft tissue masses were presented in local frequently(76.8%).And axis bone was the predilection site of  bone metastases.Conclusion  CT has very important value in the diagnosis and differential diagnosis of bone metastatic tumor.The imaging diagnostic level of bone metastatic tumor can be obviously improved through recognizing its CT findings.

    [Key words]  bone tumor,metastasis;tomography,Xray computed

    轉移性骨腫瘤是最常見的惡性骨腫瘤,其與原發骨腫瘤或其他原發骨疾病有時容易混淆而致誤診誤治。本文通過對56例轉移性骨腫瘤的臨床及影像學表現的分析,以期提高對轉移性骨腫瘤的認識。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  2005年1月~2008年1月經手術病理及穿刺活檢證實的轉移性骨腫瘤56例,男39例,女17例,年齡32~85歲,平均63.7歲;30~39歲2例,40~49歲6例,50~59歲12例,60~69歲19例,70~79歲14例,80歲以上3例。從發病年齡上看,大多數發生于50歲以上,為48例,占全部病例的 85.7 %,11例先做了X線片,為進一步診斷再作CT,將影像表現與臨床手術病理進行對照,分析發病部位與CT表現及進一步確診。

    1.2  臨床表現  主要癥狀為局部疼痛、包塊、腰背部疼痛,部分(本組5例)發生于脊柱的病例有放射痛(腰腿痛),脊柱的壓縮骨折,股骨病理骨折,其中12例以局部疼痛為首發癥狀。原發腫瘤有肺癌肝癌、前列腺癌、乳腺癌、鼻咽癌、消化道癌、宮頸癌、

    膀胱癌。

    1.3  檢查方法  CT常規平掃,層距、層厚各5 mm,部分興趣區域做2 mm薄掃,調整窗寬窗位以利病灶顯示。其中12例先做了X線片,為進一步診斷而做CT掃描。

    2  結果

    56例中,多發轉移34例,單發轉移22例。發生于脊柱25例41個椎體,其中胸椎11例,腰椎9例,胸椎合并腰椎3例,骶椎2例;髂骨6例,其中1例合并骶骨轉移,恥骨3例,肋骨18例,其中8例合并胸椎轉移,顱骨4例,其中2例為多發轉移,股骨1例,肩胛骨2例,其中1例合并肋骨轉移,肱骨1例。

    CT表現:本組病例以溶骨性轉移占多數(52/56),成骨轉移4例。溶骨轉移表現為不規則的斑片狀、蟲蝕狀破壞,43例有局部軟組織腫塊;脊椎以胸椎、腰椎和骶椎為主,表現為椎體骨質呈斑片狀或蟲蝕狀破壞,4例椎體壓縮變扁,其中6例侵犯椎管,1例脊髓嚴重受壓,13例椎弓根和橫突有破壞;1例肺癌左股骨頸轉移,左股骨頸骨質破壞伴病理骨折,周圍軟組織腫塊中見斑片狀鈣化;1例腎癌顱骨轉移表現為囊狀輕度膨脹性改變,即膨脹性骨質破壞,邊界較清晰,伴顱外軟組織腫;肋骨和骨盆轉移均為斑片狀骨質破壞,其中6例肋骨骨質破壞伴輕度膨脹性改變;混合性轉移2例,表現為高密度的骨硬化之間夾雜溶骨性骨質破壞;成骨轉移4例,表現為斑片狀的骨質硬化,周圍沒有軟組織腫塊。見圖1~3。

    圖1  肺鱗癌左股骨頸轉移,股骨頸基底部病理骨折,軟組織團塊內斑片狀鈣化  圖2  肝癌腰椎轉移,呈蟲蝕狀骨質破壞,右側椎弓根受累  圖3  膀胱癌左髂骨轉移,軟組織腫塊明顯

    3  討論

    3.1  骨轉移瘤的轉移途徑  骨轉移瘤可發生于全身骨骼,而脊柱、肋骨、骨盆和顱骨因富含紅骨髓,有豐富的毛細血管網,易發生腫瘤栓子潴留,而出現相應部位的轉移灶,因此這些骨骼也是轉移瘤的好發部位,其轉移途徑通常有血行轉移和直接轉移[1]。

    3.1.1  腔靜脈系  其他部位的腫瘤栓子進入腔靜脈,經右心進入肺循環,然后進入體循環,最后到達骨骼。

    3.1.2  門靜脈系  胃腸道腫瘤經門靜脈進入肝臟,經下腔靜脈進入右心、肺循環、體循環,最后到骨骼。

    3.1.3  肺靜脈系  肺部腫瘤進入左心,經體循環到達骨骼。

    3.1.4  脊椎靜脈  胸腹腔、盆腔靜脈叢和脊椎靜脈叢間有廣泛的交通,脊椎靜脈叢血流緩慢,且無靜脈瓣,胸、腹、盆腔的腫瘤栓子直接進入椎靜脈系統,發生脊柱、肋骨和骨盆轉移。

    3.1.5  直接侵犯  鄰胸膜的周圍型肺癌直接侵犯肋骨或胸椎。

    3.2  骨轉移瘤的CT表現  轉移性骨腫瘤可表現為溶骨型、成骨型、混合型。溶骨型呈融冰狀、斑片狀、蟲蝕狀,大部分病例邊緣不規則,或呈鋸齒狀,一般沒有骨膜反應,多數病例有大小不等的軟組織腫塊,本組43例有局部軟組織腫塊,占76.8%。這與傳統的X線表現不同,并且是轉移性骨腫瘤的CT特征之一。本組1例肺鱗癌左股骨頸轉移,左股骨頸骨質破壞伴病理骨折,周圍軟組織腫塊中見斑片狀鈣化,文獻中尚未見提及。脊柱轉移以胸椎和腰椎多見,常發生斑片狀骨破壞,椎體壓縮變扁,周圍有軟組織腫塊,并侵犯椎管,常累及椎弓根或橫突(13例有附件的骨質破壞)。本組11例胸椎轉移瘤其原發灶均為肺癌。肺癌的肋骨轉移可有輕度膨脹性改變,本組6例有此表現。1例腎癌顱骨轉移,顱骨膨脹性破壞伴顱外軟組織腫塊。1例髂骨和骶骨骨質破壞伴軟組織腫塊,患者以腰腿痛就診,追查肺部而確診為轉移。因此,在中老年人,如發現骨質的破壞伴局部軟組織腫塊,需首先排除轉移性骨腫瘤。成骨型:呈點片狀,絮狀高密度影,邊緣可清楚或模糊,骨小梁增粗,晚期可融合成彌漫性的骨硬化,骨皮質完整,沒有骨膜反應或軟組織塊。本組1例骨盆的成骨轉移呈彌漫性硬化改變,經追問病史患者兩年前患鼻咽癌,曾治療好轉,近期無明顯鼻咽部癥狀。混合型:斑片狀骨硬化間雜小點片狀的骨質破壞,周圍一般沒有軟組織腫塊。本組1例腰椎的多發混合型轉移,椎體皮質稍顯毛糙,同時右側椎弓根及橫突破壞,沒有軟組織腫塊。

    3.3  轉移性骨腫瘤的鑒別診斷  熟悉轉移性骨腫瘤的CT表現,有助于提高診斷率。但由于同病異影、同影異病現象的存在,仍需要與其他如骨髓瘤、原發良惡性骨腫瘤、骨髓炎、結核、嗜酸性肉芽腫、脊柱的壓縮骨折、四肢的外傷骨折等鑒別。骨髓瘤一般呈多發,骨質破壞呈穿鑿樣改變,尿中可查到本—周蛋白,肋骨的膨脹性破壞多見于骨髓瘤,且比轉移瘤的膨脹更為明顯;各種原發良惡性骨腫瘤、骨髓炎、結核、嗜酸性肉芽腫以及脊柱和四肢的骨折,均有不同的臨床和影像學特點,此不贅述。在此強調的是,脊柱的轉移性骨腫瘤,有學者認為,椎體破壞并附件破壞,約83%是轉移瘤引起,而91%的椎體破壞伴有附件破壞,因此附件破壞對鑒別脊柱腫瘤有很大幫助。此外據筆者觀察,脊柱腫瘤可偏向椎體一側,其軟組織腫塊也以局部明顯,可作為與結核和骨髓炎的鑒別點之一。腫瘤多發生于中老年人,所以轉移性骨腫瘤也以中老年多見,本組病例50歲以上48例,約占85.7%,因此年齡也是一個重要的參考。對于個別病例鑒別困難時,如能尋找到原發灶,則可成為診斷上的一個突破口。

    3.4  CT在轉移性骨腫瘤中的診斷優勢  骨轉移瘤很常見,Jaffe認為,凡死于惡性腫瘤的患者,可有70%以上的病例有骨轉移,常見的肺癌、前列腺癌、乳癌發生率約占85%[2],有的原發灶很隱蔽,轉移性骨腫瘤可能是唯一的臨床表現,個別病例即使尸檢也找不到原發灶。由于臨床表現不典型,熟悉轉移瘤的CT表現,有助于定性診斷,本組病例11例首先出現轉移部位的局部疼痛,CT考慮為轉移,通過穿刺活檢及尋找到原發灶而證實。轉移性骨腫瘤多發于中軸骨,由于組織重疊較多,X線平片的陽性率和診斷率都不高,再則溶骨轉移占受累部位50%以上才能在平片上顯示,不能早期發現,因此平片診斷轉移性骨腫瘤有一定限度。CT因其較高的密度分辨率可發現早期轉移的輕微骨質破壞,可以顯著提高診斷的陽性率和準確率。本組CT診斷44例,診斷率78%,有9例雖未能確定為骨轉移瘤,但也沒完全否定,只有3例誤診。CT不僅顯示骨轉移的溶骨、成骨改變,而且還能顯示鄰近軟組織與轉移灶的關系,并可較好地觀察病變部位、累及范圍,合理運用窗技術可明顯提高病灶的檢出率和準確率[3]。

    3.5  關于骨轉移瘤進一步定性診斷的問題  在骨腫瘤的研究中,首先需確定是否為腫瘤,是良性還是惡性,是原發骨腫瘤還是轉移性骨腫瘤,這對于患者的治療和預后是至關重要的。根據惡性腫瘤的發生率及其親骨性,進一步尋找原發灶,由于肺癌的發生率高,其轉移也常見,檢查也容易,常作為尋找原發灶的首要排查點,做上腹部CT則可了解肝膽胰脾腎,下腹部CT可了解膀胱、前列腺、子宮,卵巢,此外甲狀腺、鼻咽部等也是重要的排查點,若為女性,乳腺也是一個排查點,而其他部位的原發灶則需要更為精細的檢查,當然也可根據穿刺所得到的病理類型作為線索進一步尋找原發灶。

    3.6  誤診原因  本組3例誤診,1例誤診為腰椎結核,1例誤診為骨肉瘤,1例誤診為神經源性腫瘤,通過回顧性分析,主要還是考慮欠全面,如能熟悉轉移性骨腫瘤的表現,更加深入細致地尋找原發灶,則還是可以做出正確診斷的。

【參考文獻】
  1 張玉閣.X線診斷學.石家莊:河北教育出版社,1988,332.

2 李景學,孫鼎元.骨關節X線診斷學.北京:人民衛生出版社,1996,333.

3 吳紅英.CT窗口技術在診斷惡性骨腫瘤的應用.臨床放射學雜志,2001,20:132.


作者單位:重慶,重慶市豐都縣人民醫院放射科


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