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急診大出血的介入治療

來源:《中華現代影像學雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【關鍵詞】 大出血。介入治療。急診 大出血往往是臨床急癥,而且很多情況下都有經內科對癥保守治療或外科手術治療仍反復出血不止的棘手問題。出血常常發生在全身的各個部位和器官,涉及臨床學科廣,病因病種多,且往往借助血管造影進行診斷以明確出血的部位和出血量,在此基礎上選用合適的介入治療方法。...


【關鍵詞】  大出血;介入治療;急診

大出血往往是臨床急癥,而且很多情況下都有經內科對癥保守治療或外科手術治療仍反復出血不止的棘手問題。出血常常發生在全身的各個部位和器官,涉及臨床學科廣,病因病種多,且往往借助血管造影進行診斷以明確出血的部位和出血量,在此基礎上選用合適的介入治療方法。

    1  頭頸部 (鼻出血)

    1.1  臨床要點  嚴重的鼻出血是耳鼻喉科最常見的急診之一,專科的傳統治療是采用鼻孔填塞的方法。一旦不能奏效時,栓塞治療往往能收到意想不到的效果。尤其是鼻咽部纖維血管瘤的患者,在術前行頜內動脈和咽升動脈栓塞,可以大大減少術中出血和術后復發率[1]。

    頸外動脈的頜內動脈供血到鼻腔和鼻竇,咽升動脈和腭升動脈供血到鼻咽部和軟腭。頸內動脈通過眼動脈的篩竇支也參與供血。

    1.2  介入治療  通常采用股動脈入路,行選擇性頸內、外動脈造影,顯示病變的血供。如果是鼻咽部纖維血管瘤所致的鼻出血,需行選擇性雙側頸內、外動脈造影,以了解整個血供。然后再選擇性進入某一支頸外動脈的分支,邊造影邊栓塞。其原則是越遠端的分支越先栓塞,否則一旦血管痙攣發生,就會失去栓塞機會。栓塞物既往都采用自制明膠海綿顆粒(直徑1~2 mm)裝入2或5 ml注射器內,再吸入適量非離子造影劑,在電視監視下栓塞靶血管。每注入一部分栓子后,應“冒煙”復查,觀察血流速度,腫瘤染色情況以及是否有反流。如果腫瘤染色消失,腫瘤供血動脈的血流明顯減慢并已出現逆流,則表示栓塞滿意。然后將導管退到頸外動脈主干內造影,以了解主干和顳淺動脈通暢情況。栓塞后1周內宜手術切除瘤灶。

    1.3  療效評價  鼻咽部血管纖維瘤所致的鼻出血雖屬良性病變,但因其血管極為豐富,術中常導致大

    出血,很難達到根治而常復發。單純手術切除復發率高達42%,而栓塞加手術的復發率僅為7.3%[2]。筆者曾報告12例[1],均做到全部瘤灶功除,無一例復發。術中視野清楚,且有包膜形成,術中出血量大大減少,都在100 ml以內。栓塞物采用PVA(聚乙烯醇),操作更簡便,通常選用300~500 μm。

    2  胸部(大咯血)

    2.1  臨床要點  臨床上大咯血是指每日出血量在500~2 000 ml,而急性(致死性)大咯血指的是從口鼻急劇噴射出大量鮮血,出血量在2 000 ml以上。當一次出血量達1 500 ml以上時,即可發生休克。急性大咯血時可因血塊阻塞氣道而發生窒息死亡。咯血的常見原因有支氣管擴張癥、結核和某些傳染病(如肺出血型的流行性出血熱、鉤體病)以及先天性肺動-靜脈畸形等。急劇大量出血患者的死亡率極高,國外報道達5%~100%[2],因此必須緊急搶救。1974年Remy首先應用支氣管動脈栓塞治療大咯血后,經不斷發展完善,現已成為控制大咯血有效治療方案。

    2.2  介入治療  治療前需先行選擇性支氣管動脈造影,仔細分析是否為出血部位的供血動脈,各種病因所致病變部位血管造影表現基本相似,主要表現供血支氣管動脈擴張,分支血管增多,血管呈網狀、叢狀分布或造影劑外滲等。部分病例還可行肺動脈造影,了解畸形血管的部位、范圍。

    2.2.1  支氣管動脈栓塞  可選用的栓塞物有真絲線段、微球、明膠海綿及PVA,筆者認為,PVA操作最方便,但費用高。釋放栓塞物時,一定要求導管前端嵌頓在支氣管動脈內,并用造影劑加大壓力試驗注射,電視下觀察是否導管彈出或造影劑反流入主動脈內,否則需要用導管進一步超選或更小一號導管超選或采用同軸微導管技術。釋放栓塞物時,必須在電視監視下緩慢注入,防止栓子反流造成異位栓塞。如為多支支氣管動脈供血時,則應一并栓塞,如附帶有鎖骨下、乳內動脈供血至出血灶,需一并栓塞。

    2.2.2  肺-動靜脈畸形的栓塞  栓塞物宜采用帶毛刷的彈簧圈,選用的規格可根據瘤囊和輸入動脈的大小而定,通常為5~8 mm,必要時還可加用真絲線段。

    2.3  療效評價  支氣管動脈栓塞止血效果確切,Remy [3]報道49例栓塞后即止血,Rabkin報道急診306例,81.2%有效,無效的28例中有26例患者出血來自肺動脈系統。復發出血的占14%。我院采用真絲加明膠海綿或PVA栓塞的病例,即時止血均達100%,極少數3~6個月后復發者均為另外的分支供血動脈未能栓塞所致。3例肺動-靜脈畸形患者,半年后復查,患者再無咯血,咳嗽、發紺消失,亦無肺栓塞和鋼圈逸走現象。

    3  消化道大出血

    3.1  臨床要點  消化道出血是急診中最常見的癥狀之一,出血原因很多,診察方法主要依靠內鏡和血管造影。傳統的治療方法為內科保守治療和手術治療,僅5%~10%消化道大出血患者需手術治療,手術創傷大,而對那些年齡大、病情危重的患者,常不能承受手術的創傷。

    3.2  介入治療  介入治療包括經導管動脈內灌注藥物和栓塞出血的血管。方法簡便,能很快查明出血的原因,明確出血的確切部位、止血迅速有效[4]。血管造影對消化道大出血的定位診斷具有重要的診斷價值,但一般只有在活動性出血期才顯示出陽性征象。出血速度大于0.5 ml/min時,選擇性動脈造影才能發現出血病灶。因此幾乎所有血管造影患者都由內鏡結果初步定位診斷,再分別進行腹腔動脈干或胃左動脈、腸系膜上動脈和(或)腸系膜下動脈造影。一旦造影發現出血灶或出血部位的腸道造影劑充盈(出血量大),我們先采用經導管內緩慢灌注巴曲酶和垂體后葉素。巴曲酶每次2~3支加入到20 ml生理鹽水中經導管緩慢推注。垂體后葉素按0.2 u/min速度灌注,20~30 min后,再以原來造影的同樣速度和劑量復查血管造成影,并觀察以下指標,了解是否繼續出血:(1)一般輸注血管收縮藥物后,血管管徑有中等以上縮小,但仍保持有良好的血流進入毛細血管和靜脈;(2)出血點附近的血管分支仍有造影劑充盈;(3)未見造影劑外滲。如果達到以上全部標準,表明出血已經停止。如果造影顯示血管未見縮小或造影劑仍在外滲,說明出血仍未控制,可將垂體后葉素加大到0.4 u/min,再灌注20~30 min,再重復造影,并保留動脈內導管24~48 h,并以輸液泵持續灌注12~24 h,并可逐漸減少垂體后葉素的用量,通常每6~12 h減少0.1 u/min。一旦臨床上再沒有出血征象,即可拔管。如果再次出血則考察栓塞治療。

    一般來說,栓塞治療沒有絕對禁忌證。同時栓塞治療所需時間短,還可避免血管加壓素所致的全身反應,不需動脈內滯留導管。但是腸系膜上動脈供血的小腸和大腸,除脾曲和直腸外,僅有一條供血動脈,側支吻合不豐富;結腸的動脈靠系膜內的分支聯結,形成邊緣動脈,也缺乏吻合支。系膜動脈栓塞后,較易造成腸壁的缺血壞死,發生率約10%~25%。僅在患者臨床情況嚴重,不能手術治療時才考慮栓塞治療。栓塞時,要盡可能深入到靶血管內,栓塞物大多為明膠海綿顆粒或PVA(300~500 μm)。小腸栓塞水平要控制在小腸動脈主干分支的遠端和近端的動脈弓,不應損害遠端的交通動脈和壁內血管網。在結腸,不應損害邊緣動脈。

    3.3  療效評價  消化道出血介入治療的效果可根據出血部位、原因和治療方式不同而效果不一。由于門脈高壓所致的食管下端、胃底靜脈曲張出血,垂體后葉素的灌注治療可降低門脈壓而減輕出血;應激性胃炎出血,通過灌注垂體后葉素,80%以上的患者可免于手術治療;胃左動脈出血采用栓塞治療,可達到迅速止血的目的,而且并發癥少。

    小腸出血,常為腫瘤、動-靜脈畸形或炎性病變,多伴有血管畸形。單純灌注垂體后葉素,常難以達到控制出血的目的,需超選性栓塞治療或手術治療。

    結腸出血多為憩室或血管發育不良,在垂體后葉素灌注后80%以上患者可獲得成功。如果對藥物無反應時可改用栓塞治療。

    3.4  并發癥  灌注的并發癥主要是腹痛、腹瀉,通常持續20~30 min。嚴重者可能發生腸道缺血。一般認為0.5 u/min以下的速度,不致造成器官梗死。栓塞的并發癥主要有栓塞后缺血(腹痛)和意外栓塞。

    4  腎出血

    4.1  臨床要點  腎臟是腹膜后實質性器官,在腹部臟器的損傷中僅次于脾和肝。近年來,隨著體外振波碎石、穿刺活檢和經皮穿刺取石等新的診療技術的發展,醫源性腎臟大出血有明顯上升趨勢。各種原因所致的腎臟大出血,采用高精度超聲、CT,其檢出率很高,但最可靠的確診方法仍是選擇性腎動脈造影,能直接顯示出血動脈分支及出血量。尤其是術后再出血或嚴重的腎外傷以及腎惡性腫瘤所致的大出血患者。都可以先行選擇性腎動脈造影后,再經導管行腎動脈栓塞治療。對于良性病變(外傷性、醫源性)腎臟大出血的患者,通過經導管栓塞止血,既免除手術或再次手術的麻煩,又能保留患側腎臟,大大降低腎臟的外科切除率[5];腎臟惡性腫瘤患者,通過栓塞后既能大大減少術中出血,又能減少經靜脈轉移的可能。

    4.2  介入治療  在選擇性腎動脈造影的基礎上,根據出血的部位、范圍和血管的解剖形態不同,可選用不同的栓塞材料,筆者認為以PVA最為方便。如患者經濟上不寬裕,可改用明膠海綿顆粒加真絲線段。腎臟惡性腫瘤患者,栓塞劑通常用明膠海綿顆粒加碘化油乳劑。對于較大分支血管出血或腎動-靜脈瘺患者,可采用不銹鋼圈或可脫球囊栓塞。操作過程盡可能在靶血管內栓塞。最好抵達腎動脈的3級分支,導管先端距出血部位越近,所使用的明膠海綿碎粒就越小和越少,止血效果也越可靠,并可達到盡可能縮小正常腎組織被栓塞范圍的目的。當出血區的細小動脈分支減少或消失,造影劑在靶血管及分支內長時間滯留,表明栓塞滿意。

    4.3  療效評價  腎臟大出血的介入治療是一種簡單易行、安全有效的治療方法,而且可以盡可能地保留腎功能。國內曾有兩組報道,24 h內出血完全控制,無復發,其中10例平均隨訪38.3個月,腎功能和血壓均正常,效果十分滿意。筆者曾遇3例醫源性腎出血患者,均采用PVA超選擇性栓塞,均未再出血。

    5  盆腔大出血

    5.1  臨床要點  盆腔大出血可發生于嚴重的外傷或手術后,以及泌尿生殖系統腫瘤的并發癥。大量及經久不止的出血,如不能采取迅速有效的止血措施,可導致患者休克,甚至危及生命,過去多用手術止血。自從介入放射學應用于臨床以來,控制出血有其獨到的優勢。創傷小,痛苦少,且能起到立竿見影的效果[6]。

    大多數盆腔出血是來自髂內動脈的分支。實踐證明,髂內動脈的任一分支或所有分支出血都能施行栓塞治療,而且沒有大的危險性和并發癥。由于對側髂內動脈能很快形成側支循環而再出血,常需要雙側髂內動脈栓塞來控制盆腔中央的出血。

    髂內動脈的分支為兩類,一類是分布于盆壁、會陰和臀部的髂腰動脈、骶外側動脈、臀上動脈、臀下動脈、閉孔動脈或陰部內動脈;另一類為分布到盆內臟器的臟支及臍動脈、膀胱上下動脈及直腸下動脈。其中直腸還有腸系膜下動脈分支供血,卵巢還有腎動脈發出的卵巢動脈供血。

    5.2  適應證  (1)外傷性盆腔大出血;(2)盆腔惡性腫瘤(膀胱癌、卵巢癌、宮頸癌及直腸癌等)所致的大出血;(3)盆腔良性腫瘤(子宮肌瘤)或功能性出血所致的大出血;(4)產科大出血及原因不明的子宮大出血;(5)盆腔手術后大出血。

    5.3  介入治療  介入治療前先常規行選擇性雙側髂內動脈、髂外動脈或腹主動脈造影,以了解出血情況。如為外傷性盆腔動脈出血又不能栓塞時(如髂外動脈),可先用球囊導管充盈暫時阻斷血流止血后,急診外科直視下行血管修補術;如為髂內動脈可用明膠海綿條或彈簧圈直接栓塞出血血管。如果是盆腔臟器(子宮、膀胱)出血,則必須雙側髂內動脈選擇性造影,了解出血情況及其原因。并行雙側供血動脈栓塞。有學者主張即使雙側髂內動脈、髂外動脈及子宮動脈造影均未發現出血征象,對那些難治性大出血患者亦可行雙側髂內動脈栓塞。因盆腔出血大都來自髂內動脈,且即使栓塞雙側髂內動脈,也因側支循環的建立而不會導致盆腔臟器的缺血壞死。

    5.4  療效評價  采用明膠海綿微粒栓塞髂內動脈,既能栓塞1 mm以上的肌性小動脈,導致從血管分叉處至毛細血管前小動脈不同平面側支暫時或持久的閉塞,而獲得可靠的止血;又保證了前毛細血管小動脈叢的血流通暢,從而避免膀胱壁、臀肌和皮膚的壞死[7]。盡管明膠海綿栓塞后2周內逐漸被吸收,但由于繼發血栓的形成、機化可使血管保持較久的閉塞,同時用彈簧圈栓塞出血動脈主干,可起到永久閉塞病變血管的目的。而手術結扎髂內動脈止血常因盆腔側支循環很快建立而使止血失敗再度出血,且手術創傷大,術中出血,血管難找亦為其不足。

【參考文獻】
  1 楊樹仁,鼻咽部纖維血管瘤動脈造影及治療性栓塞臨床價值(附12例分析).實用放射學雜志,1999,15:208.

2 吳恩惠.介入性治療學.北京:人民衛生出版社,1994.

3 Remy J.Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries.Radiology,1977,122:33.

4 楊樹仁.超選擇性動脈造影、栓塞及灌注診治難治性消化道出血的臨床價值.實用放射學雜志,1999,15:138.

5 Fisher RG.Stab wounds of the renal artery branches:angiographic diagnosis and treatment by embolization.AJR,1989,152:1231.

6 倪才方.婦產科出血性疾病的介入治療(附10例報告).影像診斷與介入治療,1996,5:352.

7 Jander HP.Transcatheter gelfoam embolization in abdominal retropertoneal and pelvic hemorrhage.Radiology,1990,136:337.


作者單位:1 410016 湖南,湖南省旺旺醫院放射科 2 湖南,中南大學湘雅二醫院


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