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DSA下肢深靜脈順行造影的X線分析

來源:《中華現代影像學雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 分析下肢靜脈曲張的分類及相應X線表現,探討DSA下肢深靜脈順行造影在診斷下肢靜脈疾病中的價值。方法 對110例數字減影下肢深靜脈順行造影病例進行回顧性總結,根據臨床病因及造影表現進行分析。結果 靜脈障礙性病變占26。3%,靜脈反流性病變占76%,先天性靜脈發育異常占2%。...


【摘要】  目的 分析下肢靜脈曲張的分類及相應X線表現,探討DSA下肢深靜脈順行造影在診斷下肢靜脈疾病中的價值。方法 對110例數字減影下肢深靜脈順行造影病例進行回顧性總結,根據臨床病因及造影表現進行分析。結果 靜脈障礙性病變占26.3%,靜脈反流性病變占76%,先天性靜脈發育異常占2%。結論 DSA下肢深靜脈順行造影對下肢靜脈疾病的診斷具有重要價值,能為臨床診斷或治療提供非常有價值的影像學依據。

【關鍵詞】  下肢靜脈曲張;下肢深靜脈順行造影;數字減影血管造影

X-ray analysis on 110 cases of anterograde angiography for deep veins of lower limb with DSA

    WU Yu-rong,REN Yi,YANG Guo-ge.The Second Peoples Hospital of Chengdu,Chengdu 610017,China

    [Abstract]  Objective  The paper analyzes the category and the corresponding X-ray manifestation of the lower limb varicosity and discusses the value of anterograde angiography for deep veins of lower limb with DSA in diagnosing lower limb disorders.Methods  110 cases of anterograde angiography for lower limb deep veins under DSA were retrospectively studied and analyzed in accordance with the clinic pathogeny and angiographic manifestation.Results  Veins barrier pathological changes was 26.3%,veins re

    Conclusion  Anterograde angiography for deep veins of lower limb with DSA has an important value in diagnosing lower limb disorders and can offer a valuable angiography basis to clinic diagnoses or treatment.

    [Key words]  lower limb varicosity;anterograde angiography for deep veins of lower limb;digital subtraction angiography

    下肢靜脈曲張是臨床常見的周圍性血管性疾病,分為下肢靜脈血液反流性病變及血液回流阻礙性病變。下肢靜脈順行造影目前仍是診斷下肢靜脈病變最可靠的檢查方法,也是影像學最常見的四肢靜脈造影,能了解下肢靜脈系統的生理、解剖、解剖變異以及形態和功能的改變等情況,尤其是數字減影X線造影,提高了影像本身的清晰度,并且可以通過錄像動態反復觀察,為臨床手術和介入溶栓術治療提供了更全面、更可靠的資料。現將本文收集的110例X線表現分析總結如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組患者共110例,男68例,女42例,年齡28~80歲,平均54.68歲,其中雙側下肢

    5例,左側下肢67例,右側下肢48例。主要臨床表現:患肢疼痛、腫脹,淺靜脈曲張,色素沉著,足靴部靜脈淤滯性皮膚潰瘍等。

    1.2  檢查方法  本組全部采用下肢靜脈順行造影,使用機器為西門子AXIOM Artis FA血管數字減影機,造影前患者做碘過敏試驗,取仰臥位,檢查側下肢稍外旋,肢體放松,分別于踝關節稍上方、膝關節上約10 cm、大腿根處結扎壓脈帶阻斷淺靜脈回流,粗頭皮針做足背淺靜脈穿刺,成功后,用300 mg I/ml碘海醇或碘佛醇50 ml一側肢體做持續注射,在X線電視透視下先觀察深靜脈顯影情況,然后依次解脫小腿、膝部及大腿結扎帶,觀察淺靜脈及深淺靜脈交通支顯影情況,在此過程中做4幀/s數字減影攝片或15~30幀透視下錄像,迅速拍攝全程下肢靜脈充盈正位像,必要時加攝其他體位,或做Valsalva試驗,全面觀察完自踝部至髂外靜脈深靜脈、交通支及淺靜脈的情況后結束。造影結束拔出穿刺針,壓迫止血。

    2  結果

    2.1  靜脈阻塞性病變  29例靜脈阻塞性病變,主要為深靜脈血栓形成及其后遺癥(27例),其X線表現主要有病變部位深靜脈管腔狹窄、充盈缺損或閉塞、血流受阻、遠端中斷,或者連續再通后仍有充盈缺損,靜脈邊緣毛糙、其內密度不均和瓣膜影消失,多伴有側支循環(圖1、圖2)。髂靜脈壓迫綜合征2例,表現為髂總靜脈或髂內靜脈狹窄,盆腔內可見側支循環形成,部分與髂靜脈相通,透視中可見造影劑排空延遲,血流方向為患側下肢靜脈血流通過盆腔內側支循環到對側髂內靜脈(圖3)。

    圖1  右下肢深靜脈血栓  圖2  左股靜脈血栓形成  圖3  左髂總靜脈近端阻塞,并見一局限狹窄  圖4  深靜脈回流通暢,管腔增粗,瓣膜影消失,淺靜脈及交通支擴張迂曲,部分呈瘤樣改變  圖5  深淺靜脈交通支功能障礙致深靜脈血逆流至淺靜脈  圖6  深靜脈回流,大隱靜脈及其屬支部擴張、扭曲且造影劑滯留

    2.2  靜脈反流性病變  84例靜脈反流性病變,根據靜脈和瓣膜影的顯示、通過做Valsalva呼吸后血液反流方向顯示出的瓣膜功能情況分為三組,其中:(1)深靜脈瓣膜功能不全41例,X線表現為深靜脈回流通暢,但靜脈管腔呈直管樣增粗、擴張,瓣膜顯示較模糊、稀少或缺如,瓣膜竇竹節樣外形不明顯或消失,做Valsalva呼吸后見由于瓣膜功能不全,深靜脈造影劑由瓣膜間向遠端反流,可伴淺靜脈及交通支迂曲、擴張(圖4)。(2)深淺靜脈交通支瓣膜功能不全35例,表現為深靜脈瓣功能正常,而交通支明顯擴張、迂曲、瓣膜影消失,做Valsalva呼吸后可見深靜脈血液由交通支向淺靜脈反流(圖5)。(3)單純性大隱靜脈瓣功能不全8例,表現為大隱靜脈近端瓣膜關閉不全,做Valsalva呼吸后可見造影劑由深靜脈反流至大隱靜脈,大隱靜脈擴張、迂曲,深靜脈通暢,而下肢深靜脈和交通支靜脈瓣功能正常(圖6)。

    2.3  先天性靜脈發育異常  2例先天性靜脈發育異常,表現為股靜脈部分分叉和雙股靜脈各1例。

    3  討論

    3.1  下肢靜脈的X線解剖  下肢靜脈分為深淺兩組,淺靜脈包括足背弓靜脈和大小隱靜脈,深靜脈由脛前、脛后靜脈在腘窩下緣匯合成腘靜脈再移行為股靜脈,股靜脈在腹股溝韌帶下方接受大隱靜脈后移行為髂外靜脈,淺深靜脈間借助許多交通支相連,深淺靜脈和交通支均有豐富的二瓣型靜脈瓣,保證血液由下而上、由淺而深的流向。

    3.2  靜脈曲張發生的部分病理和影像學改變  下肢靜脈系統病變是臨床上較常見的一類疾病,按病變的性質和血流動力的改變,可分為靜脈血液障礙性病變和血液反流性病變、先天性靜脈發育異常及靜脈瘤樣病變[1]。靜脈障礙性病變,包括深靜脈血栓形成、髂靜脈被壓綜合征及下腔靜脈阻塞綜合征,(本組資料未收入下腔靜脈阻塞綜合征),雖然這三種靜脈疾病的病因、血流動力學和病理改變是不同的,但其導致的病理生理變化卻相近。我們主要討論最常見的深靜脈血栓形成及其后遺癥,包括血栓性脈管炎。在靜脈血栓形成時,起主要作用的是血液流變學改變和血內促凝機制活動增強,血栓形成的基本因素為Virchow在1846~1856年提出靜脈血栓形成的三大要素,即血流淤滯、管壁損傷以及血液高凝狀態[2]。病理常見3種分類:(1)周圍型:小腿肌肉靜脈血栓形成;(2)中央型:髂股靜脈血栓形成;(3)混合型:全下肢深靜脈肌肉靜脈叢均有血栓形成。在靜脈血栓形成后,管腔狹窄或堵塞,血流受阻,并在遠端滯留,壓力增大引起靜脈曲張,靜脈管壁和瓣膜破壞,從而引起不同程度的靜脈功能不全,產生相應的臨床癥狀。X線造影顯示:血管內血栓表現為節段性充盈缺損或造影劑中斷,遠端深靜脈擴張,交通靜脈擴張扭曲,可見網狀分布的血管影,近端全部或部分深靜脈不充盈,由于管壁破壞,靜脈邊緣毛糙不規則,管腔粗細不均、其內密度不均,由于瓣膜變形、破壞,其功能不全造成血液反流。本組統計靜脈障礙性病變占26.3%,綜合相關文獻的報道[1,3,4],發病率基本相似。

    靜脈反流性疾病包括含深靜脈瓣膜關閉功能不全、交通支靜脈瓣膜關閉功能不全及大隱靜脈瓣膜關閉功能不全,其發病原因目前主要歸納為靜脈壁學說、靜脈瓣膜學說、交通靜脈學說以及動靜脈吻合學說。其主要原因是靜脈瓣膜松弛和管壁的薄弱而造成的關閉不全,由于先天性瓣膜發育不良,或長期站立或從事重體力勞動使下肢靜脈壓增高,導致靜脈管壁和瓣膜擴張,瓣膜游離緣擴張時不能合攏,不能阻止血液向遠端逆流,以致下肢深、淺及交通靜脈處于高壓力狀態,造成靜脈增粗,瓣膜進一步受損。X線造影顯示:病變瓣膜顯示較模糊、稀少或缺如,瓣膜竇竹節樣外形不明顯或消失,做Valsalva呼吸后可見近側靜脈血液通過功能不全的瓣膜向遠側反流,遠側靜脈擴張、迂曲,本組統計靜脈反流性病變占76%,略高于文獻報道[1,3,4]。其中深靜脈瓣膜關閉功能不全占48.5%,為最常見的反流性病變,深淺靜脈交通支瓣膜功能不全占41.5%,單純性大隱靜脈瓣功能不全占10%,較少。下肢先天性靜脈發育異常,下肢靜脈的先天變異較多,包括靜脈走行、發育和瓣膜的先天變異,在造影的時候要注意識別,避免誤診。本組統計為2%,均為股靜脈畸形。

    3.3  DSA下肢深靜脈順行造影的評價

    3.3.1  診斷金標準  數字減影可消除下肢骨骼及其他軟組織影的重疊干擾,得到的信號可以放大,通過圖像的窗寬、窗位調節、邊緣增強、放大等影像后處理技術,使下肢靜脈的輪廓、病變靜脈的異常改變顯示更充分。透視下錄像可以重復、動態觀察,從而彌補造影時動態觀察可能出現的一些遺漏,圖像質量更清晰,診斷更加可靠、方便。下肢深靜脈造影仍然是目前公認的診斷下肢靜脈疾病的最有效的檢查方式和最可靠的診斷方法,而DSA更進一步改善了圖像質量,在造影過程中得到更多信息,為診斷下肢靜脈病變提供直觀全面的參考,明確診斷,了解病因,為臨床和介入治療措施的選擇和療效觀察提供可靠的依據。目前雖然各種無創性檢查方法如容積描記儀、彩色多普勒超聲檢測等也用于下肢靜脈曲張的診斷檢查,但仍無法替代靜脈造影檢查在診斷下肢靜脈變中的地位。

    3.3.2  臨床意義  下肢靜脈曲張是臨床常見的周圍性血管性疾病,分為下肢靜脈血液反流性病變及血液回流阻礙性病變,病因較多,僅依靠臨床檢查不能對該病做出完整準確的診斷,1983年Huse等指出,下肢靜脈曲張患者,若不做必要檢查以明確病因,就實施傳統的隱靜脈高位結扎及剝脫術,術后復發率可高達40%[5]。下肢深靜脈順行造影符合人體正常生理途徑,很少引起全身和局部反應,簡單易行,圖像直觀全面,能完整顯示從足踝到髂外靜脈的情況,觀察下肢深靜脈走行的全貌,全面了解深淺靜脈及交通支的外觀、形態和通暢情況,通過顯示擴張迂曲的靜脈和瓣膜影分布和形態情況,并結合Valsalva呼吸動作觀察各靜脈瓣膜和血液反流,從而對靜脈瓣膜功能做定位定性診斷,還可以清楚直觀地顯示靜脈曲張的病變部位、范圍、形態和側支血管。

【參考文獻】
  1 強永乾,祁光裕,李妙玲,等.下肢靜脈病變的臨床及血管造影表現(附100例報告).陜西醫學雜志,2001,5:261-263.

2 程普選,錢水賢,任剛,等.下肢深靜脈造影的X線影像.中國臨床醫學影像雜志,2003,5:361-363.

3 潘仲云,仲洪軍,樓偉.下肢順行靜脈造影在下肢靜脈疾病中的應用:附112例分析.現代醫用影像學,2000,6:260-262.

4 劉川,羅成靜,段彬,等.46例下肢靜脈血管造影分析.成都醫藥,2004,2:186.

5 賴照兵.16例下肢靜脈順行造影報告.西部醫學,2006,5:640-642.


作者單位:610017 四川,成都市第二人民醫院影像科(通訊作者)


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