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CT在膽管結石診斷中的臨床應用

來源:《中華現代影像學雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 探討CT在膽管結石診斷中的作用。方法 39例經手術證實的膽管結石患者,男23例,女16例,西門子Somatom AR nova全身CT掃描機,使用層厚10 mm,層距10 mm掃描,12例使用薄層CT掃描機(層厚、層距均為5 mm)。結果 顯示肝內膽管結石23例,合并膽管損傷4例,膽管癌2例,20例顯示CT高密度影等直接征象,17......


【摘要】  目的 探討CT在膽管結石診斷中的作用。方法 39例經手術證實的膽管結石患者,男23例,女16例,西門子Somatom AR nova全身CT掃描機,使用層厚10 mm,層距10 mm掃描,12例使用薄層CT掃描機(層厚、層距均為5 mm)。結果 顯示肝內膽管結石23例,合并膽管損傷4例,膽管癌2例,20例顯示CT高密度影等直接征象,17例顯示肝內膽管間接征象,肝外膽管結石24例,均位于膽總管下端,膽管癌胰頭癌各1例,14例顯示胰頭高密度影等直接征象,22例肝內膽管擴張,膽總管擴張等間接征象,8例合并膽結石。結論 CT在診斷膽道結石時,依據直接征象,參考間接征象可提高診斷準確性,薄層掃描技術可提高結石顯示率,證明CT在膽管結石診斷中有肯定的臨床價值。

【關鍵詞】  體層攝影術,X線計算機;膽管結石

Clinical application of CT on diagnose of gallstones in bile ducts

    YANG Qing.Department of Radiology,Shuyang Peoples Hospital,Shuyang 223600,China

    [Abstract]  Objective  To describe CT action in diagnosing gallstones in the bile ducts.Methods  Thirty-nine patients had been confirmed with disease of gallstones in the bile ducts,of which 23 were men and the rest 16 were women. Whole body CT scanning machine was produced by Siemens Somatom.AR.nova,with layer thickness and layer distance both in 10 mm,12 patients were scanned by lamella CT scanning machine (layer thickness and layer distance are in 5 mm). Results  Showed 23 patients with disease of calculus of intrahepatic duct,4 with coalition bile ducts damage,2 with cancer of biliary duct,20 results showed direct sign of CT high density hatching,17 results showed indirect sign of calculus of intrahepatic duct and 24 calculus of extrahepatic duct,which were all in the lower end of common bile duct,1 suffered cancer of the bile duct,1 suffered carcinoma of head of pancreas,14 results showed direct sign of head of pancreas high density hatching etc,22 suffered cholangiectasis in liver and indirect sign of choledochectasia,8 persons were coalition gallstones in the bile ducts.Conclusion  In diagnosing gallatones in the bile ducts,CT can improve the accuracy of diagnoses based on direct sign and indirect sign.In the mean time,lamella scanning technology can show gallstones more clearly.This proves that CT is justified with positive clinical value in diagnosing gallstones in the bile ducts.

    [Key words]  tomography,X-ray computed;bile ducts gallstones

    膽管結石在我國屬于常見病和多發病,有關膽結石的CT診斷國外文獻已有報道,但國內報道甚少。筆者收集四年經手術證實的膽管結石39例,對其CT征象和診斷進行了分析總結。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  1998年10月至2002年10月搜集39例膽管結石患者,均經手術證實。男23例,女16例,年齡23~71歲,平均48.4歲。右上腹痛37例,發熱33例,黃疸31例,病程23天~42年,平均8年。 

    1.2  方法  所有病例均行CT檢查,使用西門子Somatom AR nova全身CT掃描機,層厚10 mm,層距10 mm,12例應用薄層CT掃描(層厚、層距均為5 mm)。34例行超聲檢查,10例行PTC檢查。膽管結石按部位分為三類:(1)肝內膽管結石15例;(2)肝外膽管結石16例;(3)肝內外膽管結石8例,其中合并膽囊結石8例。為了便于描述,將第三類分別放入第一、二類中討論。肝門膽管擴張的劃分:在肝內層面以肝門為中心將肝斷面分為同中外三等份,以內中帶膽管擴張者稱輕度,三帶膽管擴張并外帶膽管斷面數目>5個者稱重度。

    2  結果

    2.1  肝內膽管結石  共23例,無其他疾病者17例,合并膽管損傷4例,膽管癌2例。

    2.1.1  CT直接征象(20例)  (1)肝內膽管結石高密度影18例,呈圓形、橢圓形、環形、同心圓形、斑點狀和不規則形態,為多性,邊緣銳利,CT值為59~133 HU。(2)肝內膽管軟組織密度影2例,呈斑點狀,邊緣欠清,CT值為43 HU。

    2.1.2  間接征象(17例無合并其他疾病者)  肝內膽管擴張,輕度擴張14例,重度擴張3例。

    2.2  肝外膽管結石  24例均位于膽總管下端,無其他疾病22例,膽管癌和胰頭癌并發者各1例。

    2.2.1  CT直接征象(14例)  (1)靶征9例[1]:高密度靶征7例,膽總管內高密度影,圍繞有水樣密度影,軟組織密度影呈橢圓形。(2)胰頭內高密度影5例,呈圓形或點狀,邊緣銳利,CT值為91~112 Hu。

    2.2.2  間接征象:(1)為肝內膽管擴張,22例無其他疾病者中有20例肝內膽管擴張,輕度擴張15例,重度擴張5例;(2)膽總管征象:①膽總管擴張,下端逐漸變細,無腫塊6例;②膽總管擴張,下端突然變細,無腫塊2例;③膽總管不顯影2例。觀察31例無其他膽系疾病的膽管結石,發現內帶膽管顯示23例,未顯示8例,外帶膽管顯示22例,未顯示9例。 

    2.3  膽石膽囊炎  8例CT表現膽囊增大,長徑超過5 cm,膽囊壁增厚超過3 mm,膽囊周圍出現低密度環,是繼發性水腫表現。

    3  討論

    3.1   CT與其他影像診斷方法的比較  本組肝內膽管結石的診斷價值順序為超聲、PTC、CT。但CT對含鈣結石的顯示率較高。與超聲檢查比較,CT在顯示肝內膽管結石、膽囊頸結石以及鈣膽汁方面優于超聲。而在顯示膽囊內等或稍低密度結石及泥沙樣結石方面不如超聲[2]。肝外膽管結石的診斷價值順序為PTC、CT和超聲。超聲準確性高,簡便迅速,價廉,無禁忌證,具有無創性而成為首選,但受消化道氣體影響對膽總管十二指腸后段、胰腺段結石檢出率低。PTC盡管具有定位準確,成功率高的優點,但因有創而常慎重采用。CT無創,無禁忌,圖像清晰逼真,密度分辨力高,能顯示不同密度的結石,不受氣體、脂肪和骨骼的影響。CT是多器官檢查法,在阻塞性黃疸,上腹部疼痛及不明原因發熱的診斷中常因其無創而應用,由于其密度分辨率是X線檢查的10~20倍[2],有時可意外發現膽管結石。當首選方法的超聲因技術原因不能進行時,CT可代替它做初篩檢查,如CT發現腫瘤或大的膽管結石,影像診斷即可告終,其不足是價格昂貴。在結石診斷方面。CT不宜首選,如有條件可作為補充手段。

    3.2  膽管結石的直接征象

    3.2.1  肝內膽管結石  肝內多發性高密度影提示為結石。本研究中發現在23例中有肝內高密度影18例,比例較高,可能與本組肝內膽管結石含鈣高有關。同時發現高密度影多位于擴張的膽管內,伴遠端膽管擴張(18例),這點有別于肝內鈣化灶。同時應注意對軟組織密度結石的發現。

    3.2.2  肝外膽管結石  膽總管結石的直接征象靶征和胰頭高密度影可作為CT確診的依據。我們發現靶征9例,胰頭高密度影5例,共14例。9例靶征中7例為高密度影,2例為軟組織密度影。另10例無直接征象,說明低密度或軟組織密度結石的發現較困難。膽總管結石顯示率的高低與膽色素結石含鈣少有關,也與掃描技術有關。24例肝外膽管結石中薄層掃描12例,發現直接征象9例,說明薄層掃描能增加直接征象的顯示率,并能了解周圍結構,提高診斷率。另外訓練患者呼吸,保持層面的連續性很重要。

    3.3  膽管結石的間接征象  肝內膽管擴張程度在良惡性病變之間有無差異,用直接膽道造影發現良性膽道梗阻為枯樹枝征,惡性膽道梗阻為軟藤征,兩者相差顯著。良性病變的肝內膽管擴張要比惡性的少,重度擴張均為惡性病變所致。筆者發現本組結石的肝內膽管擴張在CT上表現以輕度為主,與PTC的枯樹枝征表現相似。經與腫瘤組對比發現兩者肝內膽管最大直徑均數相差不顯著,故肝內膽管擴張程度的意義有待進一步研究。

    3.4  膽總管征象  膽總管下端逐漸變細為肝外膽管結石多見,本組6例。膽總管下端突然變細,本文2例,為非結石特征,而以腫瘤多見。膽總管下端突然終止為惡性病變所致。

    膽囊結石即使含鈣量少也能被CT清楚地顯示,但陰性結石仍需靜脈注射膽影葡胺或口服碘番酸,診斷不肯定的病例,更換體位掃描可以顯示結石相應的移動,從而明確診斷[3]。陰性結石引起的膽囊炎合并其他疾病時,需與膽囊癌鑒別,有文獻報道一種黃色肉芽腫性膽囊炎,它的CT表現與膽囊癌類似。同樣有膽囊壁增厚,膽囊內結石以及膽囊附近形似膽囊癌侵犯肝組織的膿腫[4]。術前誤診為膽囊癌。

    總之,我們提出膽管結石的CT診斷,應依據直接征象,參考間接征象,提高診斷率。薄層掃描技術可提高肝外膽管結石的顯示率。總之,CT在膽管結石鑒別診斷中有肯定的價值。

【參考文獻】
  1 李果珍.臨床CT診斷學.北京:中國科學技術出版社,1997,448-449.

2 曹丹慶,蔡龍.全身CT診斷學.北京:人民軍醫出版社,1996,465-466.

3 李果珍.臨床體部CT診斷學.北京:人民衛生出版社,1994,119.

4 Goodman ZD,Ishak KG.Xanthogranulomatous chdecystitis.Am J Surg Patho,1981,5:653.

(本文編輯:江 宇)


作者單位:楊清 223600 江蘇,沭陽縣人民醫院放射科


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