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MRCP診斷肝外膽道變異在腹腔鏡膽囊切除術前的應用價值

來源:《中華現代影像學雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 探討磁共振膽胰管成像(MRCP)在腹腔鏡膽囊切除術(LC)前對肝外膽道變異的診斷價值。方法 2007年1月至2008年12月腹腔鏡膽囊切除3 546例,術前均行MRCP檢查。結果 MRCP診斷肝外膽道變異355例,其中膽囊管變異64例,左右肝管變異237例,膽囊變異31例,膽總管變異23例。結論 MRCP能明確診斷肝外膽道......


【摘要】  目的 探討磁共振膽胰管成像(MRCP)在腹腔鏡膽囊切除術(LC)前對肝外膽道變異的診斷價值。方法 2007年1月至2008年12月腹腔鏡膽囊切除3 546例,術前均行MRCP檢查。結果 MRCP診斷肝外膽道變異355例,其中膽囊管變異64例,左右肝管變異237例,膽囊變異31例,膽總管變異23例。結論 MRCP能明確診斷肝外膽道變異,尤其膽囊管及肝右葉膽管的變異對腹腔鏡膽囊切除術有很大的指導價值。

【關鍵詞】  磁共振膽胰管成像;肝外膽道變異;膽囊切除術;腹腔鏡;臨床價值

MRCP diagnosis of extrahepatic biliary tract variation in application of LC of preoperation

    LIANG Zhengrong,BAO Hongping,YIN Liping,et al.Room of MRI,The Second Peoples Hospital of Qujing,Qujing 655000,China

    [Abstract]  Objective  To discuss magnetic resonance in gallbladder ductus pancreaticus image formation(MRCP)before peritoneoscope gallbladder excision method(LC)to liver outside biliary duct in variation of diagnosis value.Methods  Peritoneoscope gallbladder excises 3 546 examples from January 2007 to December 2008,before the technique,the line of MRCP inspection.Results  MRCP diagnosis on liver biliary duct variation were 355 examples,ductus cysticus variation 64 examples,about ductus hepaticus variation 237 examples,gallbladder variation 31 examples,choledoch variation 23 examples.Conclusion  MRCP can diagnose outside explicitly the liver the biliary duct variation,especially the ductus cysticus and the liver right leaf bile ducts variation has the very big instruction value to the peritoneoscope gallbladder excision method.

    [Key words]  magnetic resonance cholangiopancreatography;extrahepatic biliary variation;cholecystectomy;laparoscope;clinical value

    膽石癥是臨床上的常見、多發疾病,其中膽囊結石更為多見[1]。我院1991年率先在全國開展腹腔鏡膽囊切除術(laparoseopy cholecystectomy,LC),由于創傷小,患者恢復快,疼痛小,而迅速在國內外得到了普及[2],目前已成為膽囊結石外科治療的首選方法[1];但是由于腹腔鏡手術要求技術較高,對于復雜的解剖變異辨認較難,經常出現中轉開腹情況[2],因此術前清晰了解膽道解剖尤為重要,結合近年來國內外文獻及我院腹腔鏡膽囊切除術多的特點,術前用磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)技術研究肝外膽道形態及走行,并與手術結果對比,探討MRCP診斷肝外膽道變異的價值。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  2007年1月至2008年12月,我院共行LC術3 546例,所有病例均行超聲及MRCP等檢查,患者一般情況尚好,能口服一定量對比劑并能配合閉氣掃描者均納入本研究范圍。共收集肝外膽道變異355例,其中男125例,女230例,年齡12~78歲,平均54.7歲。

    1.2  造影劑選擇  枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒(北京北陸藥業股份有限公司),成人用量1袋,溶于300 ml的水中,口服。

    1.3  MRCP成像方法  使用西門子Avanto 1.5 T MR掃描儀,腹部線圈。常規行冠狀位脂肪抑制T2WI(T2FS)、軸位快速自旋回波(FSE)T2WI、軸位SE T1WI及MRCP。厚層MRCP采用軸位像定位輻射狀掃描9次,單次激發快速自旋回波(SSFSE)序列,TR 4 500 ms,TE 752 ms,層厚60 mm,1次激勵,矩陣308×384;薄層MRCP取冠狀位,快速恢復FSE(FRFSE)序列,TR 1 240 ms,TE 96 ms,層厚3 mm,間隔0 mm,3次激勵,矩陣436×512。若發現膽總管下端及膽囊管走行區有腸液信號顯示不滿意者,加服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒,再行掃描。

    2  結果

  MRCP檢查3 546例患者中,共發現肝外膽道變異355例,其中膽囊管變異64例占18.02%(膽囊管冗長并開口低位33例,膽囊管開口低位并結石6例,膽囊管開口于左側壁13例,膽囊管開口過高4例,雙膽囊管2例,膽囊管過短6例);左右肝總管變異237例,占66.76%(肝右葉前支開口于左側肝總管68例,肝右葉后支開口于左側肝總管126例,肝右葉后支開口于膽總管6例,左右肝總管匯合位置低34例,副肝管3例);膽囊變異31例,占8.7%(膽囊分隔6例,膽囊分葉4例,膽囊位于肝右葉的后下方6例,膽囊位于肝左葉的下方5例,橫位膽囊5例,膽囊位于肝圓韌帶溝內5例);膽總管變異23例,占6.47%(膽總管先天性囊腫6例,膽總管纖細6例,膽總管過度迂曲11例)。

    3  討論

  肝外膽道系統變異較多,通常沒有臨床意義,如存在膽系疾病需行手術時,這些解剖變異會給手術帶來較大風險[1]。隨著LC在臨床上的廣泛應用,要想提高手術成功率,減少各種并發癥,術前及術中常規了解肝外膽道的解剖變異就顯得相當重要[1]。與LC術中有關的膽道變異主要有:(1)膽囊管形態和匯入部位的變異;(2)右肝管變異;(3)副肝管;(4)膽囊形態和位置的變異;(5)膽總管形態和位置的變異等。上述變異又有數十種變化,對如此眾多的膽道變異,其中少數變異,手術操作時需特殊對待。

    3.1  膽囊管的解剖變異及意義  膽囊管的變異很常見,占18%~23%[1]。主要有:(1)匯入點變異:變化很大,范圍可從肝門部至乏特壺腹水平,開口高位在肝門區時,肝總管短,膽總管長;開口位置很低時,接近十二指腸,因而肝總管長,膽總管短。(2)匯入部位變異:膽囊管匯入肝外膽管右側占49.9%,左側占18.4%,前或后占31.7%[1]。其變異具體為繞過肝總管前方或后方開口于左側;膽囊管開口于肝總管后壁或前壁;膽囊管開口于左肝管或右肝管;(3)匯入角度變異:正常情況下,大約73%膽囊管呈斜角匯入膽總管,17%膽囊管呈螺旋狀圍繞膽總管,10%膽囊管在匯合前呈平行狀走行[1];其他變異還有雙膽囊管,其中又分為:膽囊管縱隔;雙膽囊管均匯入肝總管;雙膽囊管一支匯入肝總管,一支匯入右肝管三種;短膽囊管,標準為膽囊管長度<5 mm或膽囊管缺如[3];膽囊管冗長、迂曲等。本組病例膽囊管變異64例,占18.02%,有膽囊管低位匯入,高位匯入,膽囊管過長,膽囊管過短,膽囊管開口于肝總管前壁、后壁、左側壁,膽囊管開口于右肝管等。其中膽囊管冗長并低位中有2例膽囊管有小結石,LC切除術后隔期行開腹手術;膽囊管過短的6例中合并結石4例,其中有2例術后患者出現黃疸,MRCP發現結石擠入膽總管,隔期行開腹手術;雙膽囊管2例術中采取積極措施,均順利手術。膽囊管變異可以引起膽汁淤滯性功能紊亂,增加相關疾病的發生率。有文獻報道膽囊管低位匯合者77.18%可伴有膽囊疾病。文獻報道正常人群膽囊管匯入部位及形態變異率為5.0%~22.7%[3],本組變異率18.02%,可能與本組均疑膽系疾病有關。

    3.2  右肝管的解剖變異及意義  右肝管變異時醫源性膽管損傷的預防右肝管缺如與醫源性膽管損傷關系密切,由于右肝管缺如,右后葉膽管可低位匯入膽總管,膽囊管可開口于右后葉膽管或右后葉膽管穿過膽囊管的后方,膽囊管也可在肝門部匯入右后葉膽管,同時也有膽樹分離這種情況。因此術中必須仔細辨明新的三管關系,即右后葉膽管、右前葉膽管、左肝管的關系。如果缺乏這方面的認識有可能將低位匯入的右后葉膽管當作膽囊管切斷,而釀成嚴重后果[4]。本組病例較多,其中肝右葉后支開口于膽總管6例,術前診斷明確,認識提高,手術順利完成。

    3.3  副肝管的解剖變異及意義  副肝管也稱為Luschka膽管,是指在肝門區除左右肝管外,從某葉肝實質獨立發出,并直接與肝外膽道的某一段相匯合的肝管,國人出現率16%[5]。其中單支占全部副肝管的92%,副肝管位于Calot三角內者占85%,直徑為1.48~3.3 mm。副肝管匯合到肝外膽道的部位有4型:(1)匯入肝總管者較多,占38.46%;(2)匯入右肝管者30.77%;(3)與膽囊管同時匯合到膽總管者15.38%;(4)匯合到膽囊或膽囊管者15.38%。前3種副肝管在正規操作時不易被損傷,第4種副肝管匯入膽囊管近端者會被損傷,直接匯入膽囊者,做膽囊切除時必然要被切斷,可用鈦夾鉗閉或縫扎。本組病例共發現副肝管3例;術前診斷與手術結果吻合,術中采取相應措施,術后無一例發生膽道損傷。

    3.4  膽囊的解剖變異及意義  常見的膽囊變異主要包括:膽囊分隔、分葉、憩室膽囊、肝內膽囊、系膜膽囊、橫位膽囊、重復膽囊及膽囊缺如等。其中腹腔鏡比較難處理的主要為肝內膽囊。由于大多Calot三角已嵌入肝臟內,術中處理是以逆行法大部膽囊切除術為主[2],若處理不當會出現膽瘺、膈下膿腫等。本組膽囊變異31例,主要有膽囊分隔、分葉、憩室、橫位及肝內膽囊等,其中肝內膽囊11例,膽囊位于肝右葉6例,肝左葉5例;術前均明確診斷,術中采取有效措施,手術均取得成功。

    3.5  膽總管的解剖變異及意義  膽總管形態和位置變異有:(1)先天性囊膽管囊腫;(2)膽總管纖細(直徑<3 mm);(3)走行過度迂曲,有先天和后天原因等。本組共30例,有5例先天性膽管囊腫并膽囊結石,術前明確診斷,手術順利;8例膽總管直徑<3 mm,過于纖細的膽總管術中易損傷,應引起重視;本組膽總管過度迂曲病例10例為先天性,5例為術后粘連牽拉所致,診斷明確,避免了術中損傷。肝外膽道的解剖變異是一種較常見的解剖變異,通常沒有臨床意義,如需手術時,這些解剖變異會給手術帶來較大風險。隨著LC術在臨床上的廣泛應用,術前常規了解肝外膽道的解剖變異就顯得相當重要[6]。MRCP成像技術與其他成像方法相比,具有無創、無需注射造影劑、無電離輻射、簡便易行等特點,可多角度、多方位顯示膽道形態。檢查中口服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒有利于顯示膽總管下端、膽囊管,為LC術提供重要的術前信息[1]。從而減少醫源性膽道損傷,減少膽道術后并發癥的發生,對患者的治療方案、手術步驟及預后有十分重要的意義[1]。

【參考文獻】
  1 鐘唐力,趙建農,張小明,等.MRCP對膽囊管及變異的評價.國外醫學:臨床放射學分冊,2007,30(4):273275.

2 方馳華,劉旭.腹腔鏡下膽囊切除術中的變異膽囊.第四軍醫大學學報,2006,27(19):1764.

3 邢炯,殷允娟,唐健,等.磁共振胰膽管成像診斷膽囊管解剖變異(附500例報告).南京醫科大學學報:自然科學版,2007,27(12):14941495.

4 田秉璋,吳金術,劉初平,等.開腹膽囊切除術中膽道變異與醫源性膽管損傷的預防.中國醫師雜志,2004,6(3):367368.

5 黃江濤,胡先.腹腔鏡膽囊切除術中副肝管損傷及其對策.中華普通外科雜志,2005,20(2):121122.

6 保紅平,方登華,高瑞崗,等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的危險因素分析.中華普通外科雜志,2004,19(10):598599.

(本文編輯:宋 青)


作者單位:655000 云南,曲靖市第二人民醫院放射學科MRI室


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