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磁共振胰膽管成像在胰膽管疾病中的診斷價值

來源:《中華現代影像學雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 探討磁共振胰膽管成像(MRCP)的臨床應用價值。結果 惡性梗阻28例,其中胰頭癌9例,壺腹癌6例,膽管癌10例,原發性肝細胞癌直接侵犯3例。良性梗阻72例,其中膽總管結石33例、膽囊切除術后狹窄5例、膽囊炎或結石26例、慢性胰腺炎4例,先天性膽總管囊腫2例,硬化性膽管炎2例。本組定位診斷準確率為89......


【摘要】  目的 探討磁共振胰膽管成像(MRCP)的臨床應用價值。方法 采用重T2加權多次激發對100例臨床擬診膽道梗阻的患者進行MRCP檢查,并經手術病理或其他影像學或臨床資料證實。結果 惡性梗阻28例,其中胰頭癌9例,壺腹癌6例,膽管癌10例,原發性肝細胞癌直接侵犯3例;良性梗阻72例,其中膽總管結石33例、膽囊切除術后狹窄5例、膽囊炎或結石26例、慢性胰腺炎4例,先天性膽總管囊腫2例,硬化性膽管炎2例。本組定位診斷準確率為89%,定性診斷準確率86%。結論 MRCP對于膽道梗阻性病變的定位較為準確,結合MRI平掃及資源像,定性診斷也有一定的特異性,是一種安全、無創的檢查手段,能為臨床診治提供可靠依據。

【關鍵詞】  磁共振成像;胰膽管

Diagnostic value of MRCP in pancreaticobiliary duct diseases

    LIU Ji-hua.Department of Radiology,First Teaching Hospital of Tianjin College of Chinese Traditional Medicine,Tianjin 300193,China

    [Abstract]  Objective  To evaluate the clinical application of MRCP in diagnosis of pancreaticobiliary duct diseases.Methods  In 100 cases which clinical diagnosis were biliary obstructive disease,MRCP was performed with heavily T2-Weighted Haste,were verified with operation pathology or other imagilogic examination and clinical data.Results  Diagnosis rate of MRCP for obstructive level was 89%,the specificity for the cause of obstruction was about 86%.Conclusion  MRCP can accurately define the obstructive site in biliary obstructive disease,when combining with MRI and resource images,the specificity for the nature of obstruction was high.It is asafe,noninvasive way for clinical diagnosis and treatment.

    [Key words]  magnetic resonance imaging;cholangiopancreatography

    影像學檢查技術運用于膽胰疾病的檢查具有重要價值。近年來發展起來的磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查技術已廣泛用于臨床膽胰疾病的檢查,具有水成像、無需對比劑、無輻射污染、無創傷、適應證廣、并發癥少、成功率高以及可以顯示膽胰系全貌的特點(圖1)。隨著MRCP檢查序列的改進,圖像質量進一步提高,極大地提高了膽胰疾病的無創檢查水平。筆者總結了我院100例MRCP影像資料并與臨床診斷進行對比分析,以探討MRCP的臨床應用價值。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  收集2006年2月至2008年10月100例臨床診斷膽道梗阻性疾病和擬診膽胰疾病且MRCP圖像資料質量滿意的患者。男46例,女54例,年齡16~84歲,平均56歲,所有病例均經手術或活檢病理證實。惡性梗阻28例,其中胰頭癌9例,壺腹癌6例,膽管癌10例,原發性肝細胞癌直接侵犯3例;良性梗阻72例,其中膽總管結石33例,膽囊切除術后狹窄5例,膽囊炎或結石26例,慢性胰腺炎4例,先天性膽總管囊腫2例、硬化性膽管炎2例。

    1.2  檢查方法  MR檢查采用Siemens symphony 1.5 T超導型磁共振儀、體部相控陣線圈進行成像。患者仰臥位,行常規腹部MR平掃,橫軸位T1WI,橫軸位和冠狀位T2WI,必要時加掃橫軸位T1WI壓脂序列。以肝門水平橫軸位為定位像,應用三維半傅立葉多次激發快速自旋回波(HASTE)序列行MRCP成像,后用最大強度投影(maximun intensity projection,MIP)技術對源圖像進行后處理。檢查前4~6 h 禁食水,總成像時間約10~25 min。具體成像參數見表1。表1  各掃描參數在MRCP各序列中的數值

    1.3  MRCP成像的關鍵  (1)訓練患者的呼吸,盡量使呼吸幅度一致并采用胸式呼吸;(2)調整掃描參數,既滿足圖像質量的要求,又要盡量縮短掃描時間;(3)使用相控陣線圈,加呼吸門控,流動補償,預飽和技術,則圖像質量更佳;(4)胃腸道準備也很重要,這樣會減少胃腸道內水分的重疊影響。有些學者提出口服鐵劑,可抑制胃腸道內液體信號,提高MRCP圖像質量[2];(5)掃描時,采用冠狀位傾斜角度15°~30°,可避免胃腸道、泌尿系統及椎管內腦脊液信號的重疊影響。

    1.4  統計學方法  對所有數據采用χ2檢驗進行統計學分析。

    2  結果

  將100例MRCP圖像分別由兩名有經驗的影像學副主任醫師雙盲法分析,所得的診斷結果與手術或活檢病理對照。對MRCP檢查行前瞻性及回顧性分析。膽總管擴張診斷標準[1]:無膽囊切除史且年齡<60歲,膽總管最大直徑≥7 mm;無膽囊切除史且年齡≥60歲,膽總管最大直徑≥9 mm;有膽囊切除史,膽總管最大直徑≥10 mm;視為膽道擴張,進而確定有膽道梗阻存在。當胰管≥3 mm時,視為有擴張。膽道梗阻分為輕、中、重三度:膽總管直徑>13 mm,肝內膽管擴張范圍>2/3以上為重度;膽總管直徑>10 mm,肝內膽管擴張范圍<2/3為中度;僅肝外膽道擴張者為輕度。膽管梗阻端形態:良性病變以杯口狀及圓形充盈缺損為主,惡性病變以突然中斷及偏心性狹窄為主。病變定位準確率89%,病變定性準確率86%(86/100)。見表2。本研究中100例MRCP均能較清晰顯示膽道系統整體形態及梗阻部位、梗阻端膽管形態。良性病變所致膽管擴張中,膽管擴張以輕-中度擴張為主,擴張膽管呈枯樹枝狀或殘根狀;惡性病變所致膽管擴張,多中重度擴張,擴張膽管多呈軟藤狀改變。梗阻膽管擴張形態及擴張程度與病變良惡性關系見表3、表4,正常MPCR表現見圖1。表2  膽管梗阻形態與病變性質的關系 表3  膽管擴張程度與病變良惡性關系注:*P<0.05表4  膽總管擴張形狀與病變良惡性關系 注:*P<0.01

    100例MRCP中可見下列病變:(1)炎性狹窄:硬化性膽管炎2例,表現為膽管粗細不均,呈串珠樣改變,近端膽管輕度擴張。慢性胰腺炎4例表現為胰管擴張,粗細不均,局部狹窄,無軟組織陰影。(2)肝總管及左右肝管癌:共7例,肝管局部突然狹窄或截斷,近端膽管中至重度擴張,并可見局部軟組織影。(3)膽總管癌:3例,MRCP可顯示狹窄的范圍、水平,可見截斷性梗阻(斷端如刀切狀)、鳥嘴狀梗阻,梗阻以上膽管呈軟藤狀擴張,全部病例均可顯示軟組織影,并可見膽管壁厚超過5 mm。結合資源像及T2WI及T1WI平掃,顯示更佳(圖2)。(4)壺腹部癌:6例,膽總管下段近壺腹部呈錐形狹窄,并與擴張之胰管并行于壺腹區,十二指腸內側壺腹部可見結節樣充盈缺損。(5)結石:56例,可見大小不等充盈缺損,較小的結石有時無法顯示清楚,需結合資源像觀察,必要時需要CT的局部薄層來幫助確定[3](圖3、4)。(6)胰腺癌:9例,膽總管下端梗阻,呈截斷狀,左右肝管及膽總管擴張明顯,胰管擴張,呈“雙管”征象,胰頭區可見軟組織影(圖5、6)。(7)肝外壓迫性改變:淋巴結轉移3例、原發性肝細胞癌直接侵犯膽管所致梗阻3例,膽管受壓變窄,邊緣毛糙不規整,左右肝管中度擴張。(8)膽囊及膽管術后改變:3例,MRCP可清楚顯示膽管走行及管徑,并能顯示膽腸吻合口情況;也可顯示殘存膽囊管情況。(9)先天性病變:先天性膽總管囊腫2例,膽總管呈囊袋狀擴張,肝內膽管無擴張。此外還有肝內膽管局限性擴張;膽總管及膽囊管走行異常,肝內膽管變異等均能清晰地顯示位置、分型及數目等,制訂最佳的治療方案(圖7)。

    3  討論

    3.1  MRCP的成像原理[4~7]  主要是采用快速采集弛豫增強序列獲得重T2WI,選擇性顯示胰液及膽汁,胰液及膽汁含大量液體具有較長T2值呈高信號,T2較短的肝實質及周圍組織呈低信號,使胰膽液成為天然對比劑,從而獲得MRCP圖像。

    3.2  MRCP對梗阻性疾病的定位定性診斷[8]  對于梗阻性黃疸,MRCP可以明確梗阻部位、范圍及一些特異的膽胰管征象。MRCP的定位準確率在91%~100%,定性準確率在64%~85%,結合MR的資源像及平掃診斷準確率可提高到約94%。本組病例的診斷符合率為86%。本研究顯示,膽管病變的良惡性與膽管擴張的程度及擴張的形態有關。一般情況下,膽管輕-中度擴張,形態呈枯樹枝狀,但梗阻端膽管呈移行性狹窄,多應考慮炎性狹窄。膽管中-重度擴張,形態呈軟藤狀,梗阻端膽管呈截斷或偏心性狹窄,多應考慮惡性狹窄。如果胰頭病變未壓迫膽管,而是浸潤所致狹窄時,MRCP完全可以表現為膽總管下端鼠尾狀狹窄,無明顯截斷征,肝外膽管擴張,肝內膽管不擴張,胰管擴張,所以,在鑒別良惡性病變時,必須緊密結合臨床及其他影像資料,以免誤診(圖8)。MRCP對膽道結石的診斷較為特異,但由于MRCP反映的是靜態圖像,有時膽總管下端括約肌的痙攣收縮,會造成膽總管下端突然管腔狹窄的腫瘤假象,也可造成膽總管下端充盈缺損的假結石表現。除了較小的結石以外,但要注意與腔內血塊、息肉、小氣泡及肝動脈的影像等相鑒別,可以結合原圖像、MR平掃及其他影像資料。對于惡性梗阻,特別是胰頭癌、壺腹癌、膽總管下端癌之間的鑒別,有時較為困難,一般情況下,壺腹周圍癌引起的“雙管征”呈聚攏的趨勢,全胰管及膽總管全程性擴張并伴膽總管末端軟組織腫塊;而胰腺癌引起的“雙管征”距離加大、分離,膽總管下段錐形狹窄或截斷,伴主胰管截斷或全程擴張;下段膽總管癌多表現出偏心性膽總管狹窄,而胰管少見擴張。

    3.3  MRCP診斷膽道梗阻性病變的優勢與限度  MRCP可以安全、無創的獲得胰膽管系統全面完整的圖像,類似于ERCP的圖像,但同時又克服了ERCP的缺點。但MRCP仍有其局限性:(1)不能像ERCP一樣取活檢并進行介入治療;(2)診斷缺乏特異性,特別是炎性及惡性病變,存在異病同影的特點;(3)空間分辨率較低,對一些小的病變,容易漏診;(4)易受周圍組織如胃腸道內液體信號等干擾。這些都有待于進一步研究。

【參考文獻】
  1 Kim MJ,Mitchell DG,Ito K,et al.Biliary dilation:differentiation of benign from malignant causes-value of adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography.Radiology,2000,214(1):173-181.

2 Kato J,Kamamura YW,Atanabe T,et al.Examination of intragastraintestinal tract signal elimination in MRCP.combined use of T1-shorting positive contrast agent and Single-shot fast invertion recovery.JMRI,2001,13(5):738-743.

3 Caroli-Bose FX,Demarqnay JF,Conio M,et al.Biliary Lithogenesis Affected by Length and Implantation of Cystic Duct?Study of Patients with Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography.Dig Dis Sci,1997,42(10):2045-2051.

4 Soto Yucel EK,Barish MA,et al.MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete ERCP.Radiology,1996,199:91-98.

5 盧延,洪聞,陸立,等.磁共振胰膽管造影的臨床醫用.中華放射學雜志,1997,31(10):663-667.

6 Macaulay SE,Schulte JS,Sekijima HJ,et al.Evaluation of a nonbreath-hold MR cholangiography technique.Radiology,1995,196:227-232.

7 周康榮,陳祖望.體部磁共振成像.上海:上海醫科大學出版社,2000,937.

8 John R.Leyendecker,Jeffrey J.Brown.Practical guide to abdominal and pelbic MRI.Pubcisher:Lippincott williams & wilkins,2004,72-73.

(本文編輯:喬 雨)


作者單位:300193 天津,天津中醫藥大學第一附屬醫院放射科


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