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覆膜支架置入治療食管瘺的臨床應用

來源:《中華現代影像學雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 探討覆膜內支架置入治療食管瘺的可行性及臨床療效。方法 21例食管瘺患者運用食管覆膜支架置入封堵食管瘺口。術后抗炎營養支持治療,吻合口-胸腔瘺患者繼續胸腔閉式引流。結果 20例置入食管覆膜支架堵瘺口,技術操作均一次性成功,1例第1枚支架移位取出再置入第2枚成功。...


【摘要】  目的 探討覆膜內支架置入治療食管瘺的可行性及臨床療效。方法 21例食管瘺患者運用食管覆膜支架置入封堵食管瘺口。術后抗炎營養支持治療,吻合口-胸腔瘺患者繼續胸腔閉式引流。結果 20例置入食管覆膜支架堵瘺口,技術操作均一次性成功,1例第1枚支架移位取出再置入第2枚成功。瘺口封堵滿意。結論 覆膜內支架置入治療食管瘺操作技術安全,臨床療效肯定。

【關鍵詞】  食管;覆膜支架;瘺;介入治療

    Stent implantation treatment on esophageal fistula

    ZHENG Jia,LIU Min-hui,CHEN Jian-xin,et al.Department of Radiology,Guang'an People's Hospital,Guang'an 638000,China

    [Abstract]  Objective  To explore the feasibility and clinical effect of treatment with cervicobasilar ligament endoprosthesis insertion for esophageal fistula.Methods  21 cases of esophageal fistula were treated with cervicobasilar ligament endoprosthesis insertion to seal esophagostoma.Anti-inflammatory therapy and nutritional support were given after operation.Thoracic cavity closed drainage continued for stoma-thoracic cavity fistula.Results  Cervicobasilar ligament endoprosthesis were placed successfully once for 20 cases.Only 1 case need additional one insertion.All orifice fistula was sealed satisfactorily.Conclusion  Treatment with cervicobasilar ligament endoprosthesis insertion for esophageal fistula is safe and has confirmed clinical therapeutical effect.

    [Key words]  esophagus;cervicobasilar ligament endoprosthesis;fistula;interventional therapy

    食管瘺為晚期食管癌、肺癌手術引起,主要原因為食管癌放療、腫瘤侵犯氣管、縱隔壞死潰破或食管癌、賁門癌切除術后吻合口破裂引發食管瘺。若不積極治療食管瘺,患者往往短期內死于營養衰竭和頑固性肺部、縱隔、胸腔感染。2004年8月至2007年9月廣安市人民醫院收治21例食管瘺,覆膜內支架置入療效滿意,現報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  2004年8月至2007年9月廣安市人民醫院治療21例食管瘺患者,男13例,女8例,年齡36~81歲,平均56歲。均經胃鏡活檢病理證實,為鱗狀細胞癌和腺癌。21例中其中有5例晚期食管癌性重度狹窄并食管-氣管瘺,10例食管癌放療后出現食管-氣管、縱隔瘺,6例食管癌、賁門癌切除術后吻合口胸腔、縱隔瘺。因進食、進水嗆咳3天~1個月收入我科。臨床表現為嚴重吞咽困難;進食、進水嗆咳;胸痛咳大量含食物膿性痰液。吻合口瘺患者,胸腔引流出含大量食物殘渣的膿性引流物液體,量每日約100~500 ml。患者消瘦、乏力、發熱,體溫38.5 ℃~41.0 ℃。實驗室檢查患者有不同程度水、電解質紊亂,血常規白細胞計數升高〔(41~26)×10 g/L〕。

    1.2  影像資料  本組病例用島津數字胃腸機和數字減影血管造影機做口服碘水對比劑食管造影,顯示對比劑經瘺口溢入氣道、胸腔或縱隔。食管-氣管瘺者見支氣管樹影(圖1),食管-縱隔瘺者見縱隔區片團狀碘對比劑影(圖2),吻合口胸腔瘺者見碘對比劑益入胸腔。

    1.3  支架選擇及支架置入方法  根據食管病變長度、瘺口部位和原因選擇支架型號和類型。本組使用南京微創公司生產食管覆膜內支架。 食管癌及放療后并發食管瘺患者選用杯口狀球型食管覆膜內支架,直徑18~22 mm,長度80~140 mm,每端不少于食管狹窄段20 mm。吻合口瘺患者選用直徑25 mm上端大喇叭口下端傘狀覆膜內支架。患者術前禁食、禁飲,取仰臥位,口咽部黏膜局麻。在X線透視下,用5F導管與水膜泥鰍導絲配合經口腔、食管、越過食管狹窄段和瘺口進入胃腔,并造影證實導管位于胃腔內,交換支撐硬導絲使導絲頭端盤曲胃腔內,經導絲推送入食管支架于原病變下方20 cm處,開始緩慢釋放支架,支架上端位于狹窄段上方20~30 mm或瘺口位于支架中間部位。食管吻合口瘺者運用上端大喇叭口下端傘狀覆膜內支架封堵瘺口,支架上端位于瘺口上方30 mm使下端傘部緊靠吻合口胃壁,防止胃蠕動內容物反流入瘺口。吻合口-胸腔瘺患者術前外科已行胸腔閉式引流、3例食管-縱隔瘺患者縱隔瘺腔較小,未經口、食管放置引流管。

    1.4  術后處理  術后待支架膨脹良好后,口服碘水對比劑造影,觀察瘺口封堵情況,是否有碘水對比劑外溢,食管管腔是否通暢等情況。吻合口瘺患者用絲線經口、食管牽引固定支架,防止支架下滑移位,待正常進食支架仍固定無移位后,拔出固定絲線。術后予以積極抗炎,加強營養支持治療。吻合口-胸腔瘺患者繼續胸腔閉式引流。

    2  結果

  21例患者中20例置入食管覆膜支架堵瘺,技術操作均一次性成功,造影顯示瘺口完全封堵(圖3),1例吻合口-胸腔瘺患者因無備用大喇叭口下端傘狀覆膜內支架臨時用普通覆膜支架堵瘺造影無碘水對比劑外溢,但術后第2天支架下滑移位,經固定絲線拔出支架,換用大喇叭口下端傘狀覆膜內支架封堵瘺口成功,支架未再移位。術后1~2天讓患者進食較稠糊狀、易消化、少渣飲食。如有胃蠕動反流入瘺口者予以禁食并持續胃腸減壓。部分患者出現不同程度胸骨后疼痛不適、一過性呼吸困難,予以對癥支持治療癥狀緩解消失,咳嗽咳痰癥狀減少,逐漸恢復正常,3~7天后復查支架膨脹良好、無移位、瘺口封堵成功。吻合口-胸腔瘺患者胸腔引流量逐日明顯減少,引流持續5~8天,待無引流物時拔胸腔引流管,胸腔感染逐漸痊愈,生活質量提高。

    3  討論

  食管癌患者合并食管瘺,證明疾病已進入晚期,失去了手術機會;食管癌放療常引起腫瘤組織壞死、正常組織修復障礙時亦可形成瘺[1,2],食管-胃吻合口瘺是食管癌和賁門癌切除術后常見并發癥,其發生率為1.8%~20%,病死率高達50%以上[3,4]。以上情況內、外科治療非常棘手,常無特殊處理方法,預后差。隨著介入放射學發展,運用食管覆膜支架置入封堵食管瘺口,極大地提高了封堵效果,控制嗆咳立即見效,保證了正常進食,徹底消除了肺部、胸腔和縱隔感染源,感染控制,明顯提高了患者生活質量。臨床一旦確診食管瘺應立即禁食、禁飲,及時行介入手術治療,治療越早,恢復越快。

    覆膜支架置入封堵治療食管瘺治療過程中,如懷疑患者并發食管瘺應常規應用碘水對比劑造影以明確診斷,盡早發現患者食管瘺最好使用數字血管造影機采集圖像,充分利用圖像回放功能捕捉瘺的瞬間圖像尋找與氣道或縱隔、胸腔相通的瘺口位置,了解瘺口大小,并了解病變狹窄程度、長度,減少重復造影次數,相應減少對比劑進入瘺入部位的量而避免加重感染,與國內韓新巍等[5]方法相同。如沒有DSA機,必要時可在介入手術中用導管尋找瘺口部位。食管造影時禁用鋇劑,避免鋇劑經瘺口流入肺、胸腔內,引起頑固性感染。吻合口瘺患者因無管腔狹窄,支架不易固定,應選用直徑較大上端大喇叭口下端傘狀覆膜內支架。并留置固定絲線,防止支架下滑移位。上端大喇叭口直徑不宜過大,以避壓迫氣管導致呼吸困難,本組2例患者在釋放支架后出現呼吸困難予以吸氧等對癥治療緩解,故應根據造影情況上端大喇叭口直徑。支架傘部可阻止胃蠕動內容物反流入瘺口。覆膜支架置入堵瘺成功后盡早讓患者少量、多次進食較稠糊狀、易消化、少渣飲食,我們認為較稠糊狀飲食可以避免支架置入。早期支架與食管壁尚未緊密貼合通過縫斜流入瘺口影響瘺口愈合。與以前先從流質飲食過渡到正常飲食有所不同。本組3例食管-縱隔瘺患者縱隔瘺腔較小,范圍較窄,未經口、食管放置引流管,經抗炎治療5~7天,痊愈出院。與國內韓新巍等[5,6]每例食管-縱隔瘺患者均行縱隔膿腔引流治療不同。我們認為縱隔瘺腔較小,范圍較窄可不行縱隔膿腔引流治療,減輕患者不適反應。故縱隔瘺腔多大才需引流有待進一步探討。積極應用抗生素控制肺部、縱隔、胸腔感染,胸腔體外引流,同時靜脈營養支持治療。食管癌癌性狹窄合并食管瘺者待體質恢復,積極有效的處理原發食管癌病變,延長患者生存期。覆膜支架置入治療食管瘺損傷小、操作技術安全、并發癥少、成功率高,控制嗆咳具有立竿見影的效果,無明顯禁忌證,是一種值得推廣的介入技術。

【參考文獻】
  1 余國政,任 煒,梁秀芬,等.國產被膜金屬內支架治療癌性食管縱隔瘺和氣管瘺(附16例報告).陜西醫學雜志,2002,31:993-994.

2 劉德鑫,李華東,李平,等.被膜食管自擴內支架治療食管縱隔瘺或氣管瘺的療效觀察.齊齊哈爾醫學院學報,2003,24:262-263.

3 張世偉,沙正布,劉 新.帶膜支架置入治療胸內食管-胃吻合口瘺3例.中國綜合臨床,2002,18:108.

4 Baulieux J,Aolham M,Delaroche E,et al.Carcinoma of the esophagus:Anatomtic leaks after manual sutures incidence and treatment.Int Surg,1998,83:4277-4279.

5 韓新巍,吳 剛,趙高峰,等.暫時性蘑菇狀內支架與經鼻經食管膿腔引流管置入治療食管-胃吻合口瘺.介入放射學雜志,2005,14:156-159.

6 韓新巍,吳 剛,李永東,等.食管-縱隔瘺:食管覆膜內支架與經鼻經食管膿腔引流管置入治療.介入放射學雜志,2005,14:167-170.

(本文編輯:李 敏)


作者單位:638000 四川,廣安市人民醫院放射科


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