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經陰道超聲診斷異位妊娠52例分析

來源:中華現代影像學雜志 作者:段紅梅作者單位:6502000 云南,昆明市官渡區人民醫院 2013-2-27
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摘要: 【關鍵詞】 超聲檢查。妊娠異位。分析 在急腹癥患者中,異位妊娠所占比例近年來有上升趨勢。及時準確診斷對保留患者生育力、挽救患者生命至關重要。...


【關鍵詞】  超聲檢查;妊娠異位;分析

在急腹癥患者中,異位妊娠所占比例近年來有上升趨勢。及時準確診斷對保留患者生育力、挽救患者生命至關重要。本文回顧性總結分析我院2007年1月至2009年1月經陰道超聲診斷為異位妊娠的52例患者的完整臨床資料,旨在總結異位妊娠的聲像圖表現,分析漏誤診原因。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 52例患者均為2007年1月至2009年1月昆明市官渡區人民醫院就診患者,年齡18~45歲,平均31.5歲,生育史G0P1至G3P4。所有患者均有不同程度腹痛,39例有明確停經史,其中31例伴陰道流血,13例無明確停經史(其中8例自訴“月經不規律”),曾放置節育環7例,曾行絕育術2例,人流術中未見絨毛8例,尿HCG檢查37例為陽性,15例弱陽性。

  1.2 儀器 東軟2000a及東芝阿波羅彩色多普勒超聲診斷儀,經陰道探頭頻率為5~7.5 MHz,經腹部凸陣探頭頻率為3.5 MHz。

  1.3 方法 應用常規經陰道超聲檢查方法。觀察內容包括子宮大小(子宮長徑為宮體長度,判斷標準為長、寬、厚三徑之和未產婦>15 cm,經產婦>16 cm 為子宮增大[1])及回聲,卵巢、附件區有否包塊,子宮直腸窩有無積液。如發現附件區有異常包塊或子宮直腸窩有積液,經陰道檢查結束后用3.5 MHz凸陣探頭探查腹腔其他間隙有無積液。陰道檢查過程中注意觀察并詢問探頭對宮頸的抬舉痛。所有患者均追蹤到手術病理結果或最后臨床診斷。

  2 結果

  2.1 子宮 52例患者,子宮增大37例,正常大小15例,子宮內可見假孕囊樣無回聲區12例,范圍約(0.6~0.9)cm×(0.8~1.4)cm,無一例可見宮內妊娠囊。

  2.2 卵巢 31例可見到正常卵巢,雙側9例,單側32例,其中左側14例,右側18例。

  2.3 附件區包塊 52例均于附件區見包塊樣結構,其中左側30例,右側22例。包塊根據回聲特點大致分為三種類型。

  妊娠囊型:呈附件區粗環狀結構,外徑約2.2~3.1 cm,邊界清,環粗細不均,其內見無回聲區,共7例,左側5例,右側2例,其中3例見卵黃囊及胚芽樣結構,3例僅見卵黃囊,1例初次檢查無回聲區內未見任何結構,5天后復查可見卵黃囊。

  不均勻低回聲為主包塊:共26例,左側13例,右側13例,包塊長軸切面長徑約4.8~9.7 cm,前后徑約4.9~7.9 cm,邊界均不清晰,形態不規側,內部回聲不均勻,但以低回聲為主,可見小片不規則無回聲區。

  不均勻高回聲為主包塊:共19例,左側12例,右側7例。包塊長軸切面長徑約5.1~10.7 cm,前后徑約5.1~8.5 cm。包塊邊界不清,形態不規側,內部以高回聲為主,間以低回聲及少許無回聲。

  2.4 腹水 52例中,僅3例未見明顯的子宮直腸窩或腹腔其他間隙積液,其余49例均見子宮直腸窩積液,縱切面最大深度3.1~4.9 cm,11例合并腹腔其他間隙少至中量積液。

  2.5 超聲診斷及手術病理結果對照 52例超聲診斷為異位妊娠患者,手術證實47例,符合率90.38%(47/52),均為輸卵管妊娠;誤診5例,誤診率9.62%(5/52),其中1例為出血性輸卵管炎,3例為黃體破裂出血,1例為卵巢囊腫蒂扭轉。

  3 討論

  超聲檢查是公認的盆腔檢查的首選方法,可直接顯示子宮、卵巢及盆腔其他來源的異常聲像圖。輸卵管正常情況下一般不顯示,但當出現病理情況且病理改變在形態上具有一定體積時也能清晰辨認。異位妊娠95%發生于輸卵管[2],輸卵管壁薄,受精卵植入后內壓增高,故輸卵管腫脹增粗[1],病變部位與周圍組織聲阻抗差異增大,超聲檢查時易顯示。

  輸卵管妊娠部位受精卵可短期發育、存活,形成妊娠囊。超聲檢查時可見附件區出現粗環狀結構,其內有無回聲區,為增粗增厚的輸卵管及其中的妊娠囊,即本組中的妊娠囊型。根據妊娠時間的不同,內部結構有所不同。本組7例中有4例可見卵黃囊及胚芽,2例僅見卵黃囊。卵黃囊是診斷妊娠的可靠證據,如能在此階段及時準確做出診斷,可為患者選擇保留治療提供可靠依據。但如僅見到粗環狀結構,而同側附件區未見正常卵巢時,仍有動態觀察的必要,以鑒別輸卵管妊娠與卵巢囊腫結構。本組即有1例5天后復查在粗環狀結構內出現卵黃囊回聲。

  如受精卵基底絨毛侵蝕穿透輸卵管肌壁,則引起破裂出血。如破口小,出血量少,則病灶周圍形成血塊、血塊機化或與周圍腸管、網膜黏連形成盆腔包塊。本組資料中,有45例在附件區出現不均勻回聲包快,其中以低回聲為主26例,以高回聲為主19例。因為不同患者出血、血塊機化發生的時間及次數、黏連程度不同,回聲的組成亦有區別。子宮直腸窩及盆腔其他間隙的積液情況亦取決于輸卵管破例破口的大小、患者凝血功能狀況等。

  由于受血HCG升高的影響,子宮平滑肌增生肥大,但異位妊娠時HCG升高不及宮內孕升高水平,故子宮增大可小于停經月份,且不同患者基礎子宮差異大,故子宮增大與否對診斷異位妊娠僅供出參考。本組中即有15例子宮在正常范圍內。但異位妊娠時,脫膜化的子宮內膜分離出血而在宮內形成液性暗區時,應注意與宮內妊娠的孕囊鑒別,前者位于宮腔中央,呈“單環”狀,而后者位于內膜中,呈“雙環”。

  異位妊娠亦可發生在卵巢,雖本組無一例發生,但理論上講,通過尋找、辨認卵巢有助于幫助尋找病灶。但本組雙側卵巢顯示率僅占17.31%(22/52),這可能由于輸卵管妊娠破裂出血、血塊與網膜等因素遮擋所致。盡管如此,我們認為通過辨認卵巢而尋找輸卵管病灶不失為一技巧。

  總的說來,超聲診斷異位妊娠符合率較高,本組病例為90.38%。但由于病理類型及所處病理階段不同,仍有漏誤診病例,本組病例誤診5例,誤診率為9.62%,誤診原因分析如下:(1)出血性輸卵管炎1例。該病也可表現為附件區包塊,發病前常有宮腔操作史,無停經史,尿HCG陰性,外周血白細胞升高。該病少見,檢查者經驗不足,思路不廣,加之就診前3天曾因“宮內孕”行人流術,術中未見絨毛,故探及附件區包塊時首先考慮到異位妊娠。(2)黃體破裂3例。誤診原因為患者月經不規律,尿HCG為弱陽性,附件區包塊及腹腔內積液,而無黃體破裂的典型病史即發生于月經前,尿HCG陰性。如能在兩側附件區努力尋找卵巢可能有助于鑒別診斷。(3)卵巢囊腫蒂扭轉1例。該患者既往無卵巢囊腫病史,平素月經不規律,雖未查尿HCG,但附件區包塊邊界不清,回升不均,子宮直腸窩可見積液,加之患者面色蒼白,大汗淋漓,臨床也疑診異位妊娠,故致誤診。

  目前我國各級醫院臨床醫生均非常依賴超聲檢查,尤其在婦產科領域,超聲檢查幾乎是唯一的常規影像學檢查手段,因此超聲醫生更應該具備全面而扎實的相關臨床知識及嫻熟的超聲診斷技能。對臨床疑診異位妊娠者,檢查過程中應理清思路,除全面真實地了解盆腔情況外,還要全面了解病史及相關實驗室資料,并注意患者的一般情況,檢查過程中患者的反應如宮頸的探頭抬舉痛等,同時對臨床醫生疑診的正確與否也應做出自己的判斷,即不能單純跟著臨床醫生的思路跑,從而最大限度地減少漏誤診,為臨床制訂治療方案提供可靠的依據。

【參考文獻】
    1 李治安.臨床超聲影像學.北京:人民衛生出版社,2003,1347,1441.

  2 張武.現代超聲診斷學,第11版.北京:科學技術文獻出版社,2008,484.

  


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