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醫學影像專業本科實習生報告書寫能力的培養

來源:中華現代影像學雜志 作者:戴書華,文 利,鄒利光,張啟川作者單位:400037 重慶 2013-2-27
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摘要: 【關鍵詞】 醫學影像。報告書寫 近年來,影像醫學發展迅速,各種影像設備不斷更新,檢查技術不斷完善,對影像科醫生臨床教學提出了更高的要求。實習醫生報告書寫的好壞,對于今后的臨床工作至關重要。我們教研室每年均承擔大量實習醫師的帶教培養工作,在學生報告書寫能力培養方面逐步摸索出一些切實可行的方法,效果......


【關鍵詞】  醫學影像;報告書寫

近年來,影像醫學發展迅速,各種影像設備不斷更新,檢查技術不斷完善,對影像科醫生臨床教學提出了更高的要求。實習醫生報告書寫的好壞,對于今后的臨床工作至關重要。我們教研室每年均承擔大量實習醫師的帶教培養工作,在學生報告書寫能力培養方面逐步摸索出一些切實可行的方法,效果比較滿意,具體如下。

  1 把握影像診斷報告書寫的原則

  影像診斷報告的準確性在相當程度上取決于對影像的特點及其解剖、病理基礎的認識和分析,診斷思維方法的正確與否,為了做出正確的影像診斷,在報告書寫時應遵循一定的原則[1]。

  1.1 確保報告的客觀性和準確性 無論采用何種描述方法,均應以客觀真實地反映影像片中的影像特點為基本要求。(1)描述中以通用的準確醫學用語為準;(2)解剖部位要準確規范;(3)對病灶的大小應盡可能測量出具體數據,無法測量的病灶,可以實物大小來參照描述。

  1.2 書寫報告要注重全面性 影像學閱片和診斷報告書寫的原則是:全面觀察,重點分析,結合臨床,做出診斷。首先就是全面觀察,要求觀察成像區域內的所有結構、器官。如實質性病變,描述要體現出病變的部位、大小、密度(信號)特點,是否有空洞,邊緣是否光滑銳利,是否侵犯周圍組織等,以及病變的發展變化、增強掃描時的密度(信號)的變化等。這些病變的所有特點均有利于疾病的定性及鑒別診斷。所以,閱片要全面,報告書寫也不能偏廢。

  1.3 注意報告內容的通俗性 所寫報告內容一定要注意通俗易懂,我們所寫的影像診斷報告雖然是為臨床醫師提供診斷依據,通俗有序的影像描述也為非影像科的醫務工作者、患者及其家屬的閱讀理解和交流提供便利。所以,除了應用規范的、大眾化的醫學用語或縮寫(如超聲、CT、MRI 等)外,盡量少用或不用縮寫和代碼之類的詞匯,讓我們的診斷報告大家都能讀懂。

  2 注重影像學報告的描述程序和方法

  影像學描述要主次分明、重點突出而有序。在一個成像范圍內雖有眾多的結構、器官,但他們的臨床意義不同,描述上著墨多少要有差別。主要結構先描述、詳細描述;次要結構簡要描述,不重要的結構可一筆帶過。影像學診斷報告描述的最高境界應該是,他人僅通過閱讀報告的描述就如同親眼閱片所見一般,專家通過描述就能推測出恰當的結論,就能判斷出報告中結構的可靠性[2]。

  不同的成像技術形成的圖像數量及圖像的形式各不相同。下面以CT、MR圖像說明影像學的描述方法。

  2.1 以成像序列為中心描述 在眾多判讀圖像的視角中,選擇成像的序列為主線,依次對各序列圖像進行描述。該描述方法的優點是比較直觀,常被影像專業初入門的醫生采用,描述淺顯易懂,也適宜于臨床醫生閱讀。

  如胸部CT首先,描述肺窗(肺組織)的影像,再描述縱隔窗的縱隔各器官、淋巴結、肺內實質性占位、胸壁軟組織的表現,最后描述胸椎骨質的表現。頭顱MRI片,首先描述各斷面T1WI的表現,再描述T2WI的表現,必要時還有水抑制像、脂肪抑制像等序列的結構表現,以及增強掃描各斷面的對應圖像的表現。

  2.2 以病灶為中心描述 在全面觀察圖像的基礎上,經過觀察者的綜合歸納和邏輯思維,以病灶為主線進行描述[1]:首先對病灶的部位、大小、邊緣、密度、分布、形狀、數目進行描述,然后描述病灶周圍的改變(間接征象);存在多個病灶時,應依次對主次要病灶進行描述。

  3 注意異常影像表現的描述和結合病理基礎分析

  無論哪種異常的影像學表現總是疾病發生發展過程中病理學改變結果的外在反映。因此,描述異常影像表現時,要結合思考其病理基礎[3]。例如,我們觀察胸片時發現肺實變的影像學表現,此時,病理學肺實變主要是由于正常肺泡內的氣體被滲出的液體、蛋白及細胞所代替,從而形成實變,多見于各種急性炎癥、滲出性肺結核、肺出血、肺水腫及肺泡癌等也可產生實變,報告描述都一樣,但在做疾病診斷時,思考范圍明顯縮小。我們在教學實踐中不斷地啟發學生,影像片的表現只是一種表面現象,是疾病本質的一種外在反映,如何透過現象看清本質是閱片和報告書寫必須掌握的方法,掌握了這些特點,描述的用詞就有一定的傾向性,合理分析產生異常影像表現的病理基礎是得出正確結論的必經之路。

  4 影像診斷意見的書寫

  診斷意見是報告書寫中的重要部分,也是精華部分,是臨床醫生、患者等優先關注的部分。因此,診斷意見的書寫一定要恰當、準確,而且要簡明扼要,要以影像片所見為依據,結合臨床和有關檢查資料進行綜合分析判斷。

  4.1 診斷意見書寫要求 部位診斷要盡量準確;要盡可能做出定性診斷,不能確定性質時,要表述出傾向性意見;對于超出影像學診斷能力之外的不能定性的病變,可以只做出征象診斷[4]。

  4.2 診斷意見的書寫順序 (1)主要病變、危及生命的、范圍廣的病變、診斷明確的放前面;(2)有老片者應對病灶做治療前后的對比;(3)要回答臨床申請單提出的問題(哪怕是正常表現)。

  學生進入臨床實習后,要求盡快參加影像片的報告書寫,每份報告均經高年制老師修改、審閱后才能發出。修改過程要求學生要在場聽老師的修改意見和了解老師的修改原因,這樣學生才能較快的掌握報告書寫思路和方法,為進入今后的就業工作打下良好的基礎。

【參考文獻】
    1 戴書華,鄒利光,張冬,等.醫學影像學診斷報告書寫探討.激光雜志,2009,30(4):36.

  2 張玉忠,張雪林,馬著彬,等.影像學診斷報告的書寫方法探討.西北醫學教,2006,14(4):475-476.

  3 戴書華,廖翠薇,鄒利光,等.比較影像學在醫學影像學教學中的應用.中華現代影像學雜志,2007,4(4):383-384.

  4 成官迅,馬著彬,夏瓊,等.醫學影像學實踐教學探討.中華現代影像學雜志,2009,6(4):255-256.

  


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